興文縣人民醫(yī)院健康管理中心2025年5月健康問卷調(diào)查表

說明：這份問卷調(diào)查的目的是希望通過多方面的問題內(nèi)容，包括疾病癥狀、情緒、日常習(xí)慣、遺傳疾病傾向等，加深我們對(duì)您健康狀況及日常生活質(zhì)量的了解，所以請(qǐng)您盡量個(gè)回答問卷問題，并且圈出最合適的答案，每一個(gè)問題只可以選擇一個(gè)答案。如果對(duì)某一個(gè)問題不能肯定或不太清楚，就選出最近似一個(gè)答案。謝謝合作！

您的性別：

男女

您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060-7071-8080歲以上

1.在過去一年，您是否患上一些長(zhǎng)期的疾病，或未經(jīng)診治的輕微癥狀? (注:長(zhǎng)期疾病是指某一疾病已影響您已有一段很長(zhǎng)的時(shí)間或您因某一疾病而有一段很長(zhǎng)的時(shí)間已受到困擾)

(1)有(請(qǐng)?jiān)谙旅婵瞻滋幵敿?xì)標(biāo)明)(2)沒有 (轉(zhuǎn)至問題2)

2.最近一月，您會(huì)否因?yàn)樯眢w健康的原因，在日常生活或工作中感到力不從心?

(1)有(2)沒有

3.最近一月，您會(huì)否因?yàn)榍榫w方面的原因(比如感到沮喪或焦慮)而令您在工作或日常活動(dòng)中感到力不從心?

(1)有(2)沒有

4.最近一月，您是否因?yàn)橛星榫w激動(dòng)或常常與他人拌嘴，或不愿意和他人交往，甚至伴有經(jīng)常心慌、無故冒汗水。

(1)有(2)沒有

5最近一月，您大部分時(shí)間感到心平氣和嗎?

(1)有(2)沒有

6.最近一月，您有大部分時(shí)間感到精力充足?

(1)有(2)沒有

7.您有吸煙的習(xí)慣嗎?包括偶爾吸一支煙。

(1)有(2)沒有

8.您有經(jīng)常飲酒的習(xí)慣嗎?

(1)有(2)沒有

9.您有常常站立、走動(dòng)、或者運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣嗎?

(1)有(2)沒有

10.您運(yùn)動(dòng)或日常有汗多、心慌、胸痛等不適嗎?

(1)有(2)沒有

11.您有經(jīng)常熬夜或趕時(shí)間辦事、上班的習(xí)慣嗎?

(1)有(2)沒有

12.您過去或直系親屬有糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、腦卒中病史嗎?

(1)有(2)沒有

13.您過去或直系親屬有腫瘤疾病嗎?

(1)有(2)沒有

14.您飲食習(xí)慣均衡，定時(shí)，定量嗎?

(1)有(2)沒有

15.您有便秘、經(jīng)常腹瀉、大便不成型、大便形狀變細(xì)、黑便、便中帶血嗎?

(1)有(2)沒有

16.您最近一年有未通過節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、藥物干預(yù)減肥體重降低超過3斤嗎?如有請(qǐng)注明詳細(xì)斤數(shù)。

(1)有(2)沒有

17.您經(jīng)常入睡困難、多夢(mèng)、早醒、醒后頭暈嗎?

(1)有(2)沒有

18.請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況?

(1)我好像比別人容易生病:(權(quán)重或得分依次為1, 2, 3, 4, 5)

①絕對(duì)正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯(cuò)誤⑤絕對(duì)錯(cuò)誤

(2)我跟周圍人一樣健康:(權(quán)重或得分依次為5, 4, 3, 2, 1)

①絕對(duì)正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯(cuò)誤⑤絕對(duì)錯(cuò)誤

(3)我認(rèn)為我的健康狀況在變壞:(權(quán)重或得分依次為1, 2, 3, 4, 5)

①絕對(duì)正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯(cuò)誤⑤絕對(duì)錯(cuò)誤

(4)我的健康狀況非常好:(權(quán)重或得分依次為5, 4, 3, 2, 1)

①絕對(duì)正確②大部分正確③不能肯定④大部分錯(cuò)誤⑤絕對(duì)錯(cuò)誤

您本次體檢有特殊需求或打算嗎?您有既往體檢陽性指標(biāo)嗎?如有請(qǐng)下面書寫。

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