一年級新生入學適應調(diào)查問卷（一人一檔）

本問卷用于記錄一年級新生入學初期綜合狀態(tài)，一人一檔、客觀如實填寫。除特殊標注外，所有題目均為單項選擇題，請根據(jù)學生真實表現(xiàn)勾選唯一答案；標注“可多選”的題目可選擇多項答案。

1. 基本信息：檔案編號：___ 學生姓名：___ 性別：___ 出生年月：___ 班級：___ 建檔日期：___ 建檔教師：___

一、入學適應情況

2. 校園環(huán)境適應能力

快速適應，主動熟悉校園、教室、功能區(qū)域，無陌生感基本適應，短暫拘謹后可正常在?；顒樱瑹o抵觸情緒適應較慢，一周以上仍有陌生感，偶爾不愿入校、膽怯拘謹難以適應，長期抵觸入校，在校沉默寡言、不敢自主活動

3. 校園作息適應情況（上課、課間、午休、放學）

完全適應，自覺遵守作息，主動配合學校、老師安排基本適應，偶爾疏忽作息規(guī)則，提醒后可立即改正較不適應，頻繁混淆作息，行為秩序混亂，需反復提醒完全不適應，無法跟隨校園作息，經(jīng)常出現(xiàn)違規(guī)行為

4. 脫離家長獨立在校適應度

獨立性強，入校無哭鬧、無依賴，可獨立完成在校各項活動基本獨立，入校短暫不舍，可快速調(diào)整狀態(tài)融入校園生活依賴性較強，每日入校情緒低落、輕微哭鬧，需安撫后緩解嚴重依賴，長時間哭鬧焦慮，無法獨立在校學習、生活

二、學習習慣情況

5. 課堂聽講習慣

專注認真，全程緊跟課堂節(jié)奏，主動傾聽、積極回應提問基本專注，大部分時間認真聽講，偶爾小動作、短暫走神專注力薄弱，頻繁走神、做小動作，需要多次提醒無法專注，全程不聽講，隨意說話亂動，影響課堂秩序

6. 課堂舉手與發(fā)言習慣

主動舉手發(fā)言，大膽自信，表達清晰完整偶爾主動舉手，點名后可正常應答，表達通順極少舉手，點名后小聲作答，膽怯不敢表達從不舉手，點名提問也沉默不語、拒絕應答

7. 作業(yè)與班級任務完成習慣

主動按時完成，書寫工整，自主檢查，態(tài)度端正認真可按時完成，無需督促，書寫一般，偶爾出現(xiàn)小失誤需家長、老師督促才能完成，書寫潦草，錯誤較多抵觸作業(yè)與任務，頻繁拖延、漏做、不完成

8. 物品整理習慣（書包、文具、課本）

自主整理收納，書本文具擺放整齊，無丟失、無遺漏基本會整理，偶爾遺漏文具，簡單整理即可規(guī)范整理能力較弱，書包雜亂，經(jīng)常忘帶、丟失學習用品完全不會整理，需他人全程協(xié)助打理

三、情緒與社交情況

9. 日常情緒狀態(tài)

積極樂觀，情緒穩(wěn)定，心態(tài)平和，極少鬧情緒情緒平穩(wěn)，偶爾出現(xiàn)小情緒，可自我調(diào)節(jié)情緒波動大，易煩躁、哭鬧，容易被小事影響心情負面情緒較多，經(jīng)常低落、易怒、亂發(fā)脾氣

10. 情緒調(diào)節(jié)能力（受挫、批評、失誤后）

心態(tài)良好，正視失誤與批評，知錯就改，快速調(diào)整狀態(tài)短暫失落，可快速平復情緒，愿意接受老師引導受挫后長時間委屈、低落，需要專人安撫疏導抗壓能力差，受批評后哭鬧賭氣，抵觸學習和管理

11. 同伴交往能力

主動友善，樂于分享合作，善于交友，同伴關系融洽待人友好，無交往沖突，不主動交際但能融入集體性格膽怯，不敢主動交流，很少參與同伴集體活動難以合群，易與同學發(fā)生爭執(zhí)打鬧，不懂合作包容

12. 師生溝通狀態(tài)

主動親近老師，愿意傾訴問題，積極配合各項工作服從老師管理，老師詢問時可正常溝通交流畏懼老師，不敢主動溝通，交流時緊張拘謹抵觸老師管理，拒絕溝通，不服從引導教育

四、興趣特長情況（可多選）

13. 文藝類興趣特長

繪畫、手工、書法唱歌、舞蹈、樂器朗誦、主持、表演無明顯文藝特長

14. 體育類興趣特長

跑步、跳繩、球類運動武術、體能訓練輪滑、體操等協(xié)調(diào)類運動無明顯體育特長

15. 思維與益智類興趣

數(shù)學思維、邏輯推理拼圖、積木、益智游戲閱讀、識字、講故事無明顯益智類興趣

16. 個人綜合優(yōu)勢特點

動手能力強接受能力快、記憶力好細心專注、觀察力強活潑開朗、表現(xiàn)力強均衡發(fā)展，無突出特長

五、家庭支持情況

17. 家長陪伴時長與質量

每日高質量陪伴，主動溝通，重點關注孩子成長與心態(tài)每日有陪伴，基本關注孩子日常學習與在校狀態(tài)陪伴時間較少，僅偶爾過問孩子校園情況幾乎無有效陪伴，家長極少關注孩子學習成長

18. 家庭教育理念與引導方式

科學育兒，耐心引導，重視行為習慣與心理健康培養(yǎng)理念端正，重視品行與學習，家庭教育溫和有度教育方式單一，只關注成績，忽視習慣與情緒培養(yǎng)疏于管教，對孩子學習、行為無要求、無正向引導

19. 家校配合程度

積極主動配合學校工作，主動溝通孩子在校、在家情況積極響應學校通知，能夠配合完成各項家校工作被動配合，需老師多次提醒才會響應相關工作不配合家校工作，忽視學校通知與教育要求

20. 家庭學習環(huán)境

安靜整潔，有專屬固定學習區(qū)域，學習氛圍良好環(huán)境良好，無明顯干擾，可滿足日常學習需求環(huán)境一般，存在噪音、雜物干擾，學習條件有限環(huán)境較差，無固定學習區(qū)域，嚴重影響日常學習

六、綜合評價與后續(xù)培養(yǎng)

21. 教師綜合評價

22. 后續(xù)個性化引導重點

23. 教師簽字：___ 日期：___

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