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2026年老年人運(yùn)動(dòng)促進(jìn)體質(zhì)與健康縱向數(shù)據(jù)采集工作調(diào)查問卷V2

知情同意書
您好！感謝您參加老年人運(yùn)動(dòng)促進(jìn)體質(zhì)與健康隊(duì)列研究。本研究由國(guó)家體育總局體育科學(xué)研究所（國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)中心）組織開展，旨在通過長(zhǎng)期追蹤了解中老年人的體質(zhì)健康、身體活動(dòng)與體育鍛煉、營(yíng)養(yǎng)及相關(guān)健康狀況的變化，為促進(jìn)中老年人體質(zhì)健康、科學(xué)健身和健康老齡化提供科學(xué)依據(jù)。
本研究主要包括問卷調(diào)查、體質(zhì)檢測(cè)和血液樣本采集，并將在后續(xù)年度進(jìn)行隨訪。參加調(diào)查和檢測(cè)總體風(fēng)險(xiǎn)較低，部分體質(zhì)測(cè)試可能引起短暫疲勞、氣喘或肌肉酸痛，采血可能引起短暫疼痛、局部淤青或頭暈等不適。如有不適，您可以隨時(shí)告知工作人員并停止相關(guān)測(cè)試。
我們將嚴(yán)格保護(hù)您的個(gè)人信息，研究數(shù)據(jù)將采用研究編碼進(jìn)行保存和管理。參加本研究完全自愿，您可以拒絕參加或在研究過程中隨時(shí)退出，不會(huì)因此受到任何不利影響。
您是否已閱讀并理解上述說明，并自愿繼續(xù)參加本研究?
A．基本情況
2. A1a. 您的姓名:____
A1b. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
A1c. 請(qǐng)輸入您的出生日期：
A2. 性別
A3. 民族
7. A4. 家庭住址:____省____（地市）____（區(qū)、縣）____街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）____小區(qū)（村居）
A5a. 您目前居住的住宅類型?
9. A5b. 您目前實(shí)際居住在第幾層?____層
A5c. 您日常進(jìn)出住宅時(shí)通常如何上下樓?
A6. 您的受教育程度是
A7a. 您的職業(yè)狀況是
A7b-1. 您的職業(yè)類別是
A7b-2. 退休前您的職業(yè)類別是
A8. 您的婚姻狀況
A9. 目前與以下哪些人共同居住?
17. A10. 目前與您共同生活的家庭成員共有____人，包括您本人
A11. 過去1年，您的家庭所有成員總收入是
19. A12. 您第一次來月經(jīng)時(shí)大約多少歲?____歲
A13. 您目前是否已經(jīng)絕經(jīng)?
21. A14. 絕經(jīng)或停經(jīng)時(shí)大約____歲
A15a. 您是否生過孩子？
23. A15b. 您生過____個(gè)孩子
24. A15c. 您生第一個(gè)孩子時(shí)大約多少歲?____歲
B．身體活動(dòng)情況
身體活動(dòng)是指由骨骼肌活動(dòng)產(chǎn)生并需要消耗能量的身體運(yùn)動(dòng)。本部分分別了解職業(yè)工作、休閑及交通、家務(wù)勞動(dòng)等不同情境下的身體活動(dòng)。請(qǐng)按活動(dòng)發(fā)生的主要目的歸類，同一段活動(dòng)時(shí)間不要在不同類別中重復(fù)計(jì)算。
小強(qiáng)度身體活動(dòng)是指活動(dòng)時(shí)呼吸和心跳與平時(shí)相比變化不大。
中等強(qiáng)度身體活動(dòng)是指活動(dòng)時(shí)呼吸和心跳輕度加快，通常會(huì)微微出汗。
大強(qiáng)度身體活動(dòng)是指活動(dòng)時(shí)呼吸和心跳顯著加快，通常會(huì)出汗較多。
涉及活動(dòng)頻率和時(shí)間時(shí)，請(qǐng)按通常一周的實(shí)際情況填寫。一般活動(dòng)題每周天數(shù)為1-7天;每天活動(dòng)小時(shí)數(shù)按0-8小時(shí)及8小時(shí)以上記錄;分鐘按0、10、20、30、40、50分鐘記錄。久坐和屏幕時(shí)間的小時(shí)數(shù)按0-20小時(shí)及20小時(shí)以上記錄。
B1．職業(yè)工作
22. B1a. 您是否還在工作?
B1b. 您的工作需要做大強(qiáng)度活動(dòng)以致引起呼吸和心跳顯著增加嗎（如搬運(yùn)或舉重物、挖掘或建筑工作）?
27. B1b-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B1c. 您的工作需要做中等強(qiáng)度活動(dòng)（如快步走、搬運(yùn)較輕的物品）以致引起呼吸和心跳輕度增加嗎?
29. B1c-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B1d. 您的工作需要做小強(qiáng)度活動(dòng)（這些活動(dòng)與平時(shí)相比呼吸和心跳變化不大，如以走為主（護(hù)士、銷售等）、靜坐伴有上肢活動(dòng)（售貨員、流水線組裝工等））嗎?
31. B1d-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2．休閑時(shí)間身體活動(dòng)
B2a. 您通常是否經(jīng)常坐、靠或躺著（如閱讀、看電視等，不包括睡覺的時(shí)間）?
33. B2a-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2b. 您是否經(jīng)常到戶外走動(dòng)（如散步、遛狗、買菜等）?
35. B2b-1. 請(qǐng)?zhí)顚懨恐茉趹敉馔Ａ舻目倳r(shí)間：每周____天，平均每天____小時(shí)____分鐘
36. B2c. 您通常每天有多少時(shí)間對(duì)著電子屏幕（包括使用電腦、手機(jī)、平板電腦、電視等進(jìn)行工作、學(xué)習(xí)和娛樂休閑的電子屏幕總時(shí)間）?每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2d. 通常情況下，您出行時(shí)會(huì)步行或騎自行車嗎（僅指交通出行，不包含步行或騎車鍛煉時(shí)間）?
38. B2d-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2e. 您進(jìn)行與平時(shí)相比，呼吸和心跳變化不大的小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、健身和娛樂休閑性身體活動(dòng)嗎（如散步、做伸展運(yùn)動(dòng)等）?
40. B2e-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2f. 您進(jìn)行引起呼吸和心跳輕度增加的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、健身和娛樂休閑性身體活動(dòng)嗎（如快步走、騎自行車、游泳、排球等）?
42. B2f-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2g. 您進(jìn)行引起呼吸和心跳顯著增加的大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、健身和娛樂休閑性身體活動(dòng)嗎（如跑步、爬山）?
44. B2g-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2h. 您每周進(jìn)行力量練習(xí)嗎（包括俯臥撐、深蹲等徒手練習(xí)或使用啞鈴、彈力帶等健身器械的練習(xí)）?
46. B2h-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B2h-2. 您進(jìn)行力量練習(xí)時(shí)，通常會(huì)鍛煉以下哪些身體部位?
B2h-3. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)您通常進(jìn)行力量練習(xí)時(shí)的費(fèi)力程度
極其輕松(0)
極其吃力(10)
B3．家務(wù)勞動(dòng)
B3a. 您進(jìn)行過引起您呼吸和心跳增加、出汗的中等強(qiáng)度及以上的家務(wù)活動(dòng)嗎（如拖地、搬舉重物、擦洗門窗、以及幫助行動(dòng)不便的家人翻身、起床、轉(zhuǎn)移、攙扶行走等）?
50. B3a-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
B3b. 您進(jìn)行與平時(shí)相比，呼吸和心跳變化不大的小強(qiáng)度家務(wù)活動(dòng)嗎（如做飯、擦桌、掃地以及為家人準(zhǔn)備藥物、食物或進(jìn)行其他輕體力照護(hù)活動(dòng)）?

52. B3b-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
C．體育鍛煉情況
體育鍛煉是指您為了健身、增強(qiáng)體質(zhì)、娛樂休閑或提高運(yùn)動(dòng)能力而有意識(shí)進(jìn)行的活動(dòng)，不包括職業(yè)工作、家務(wù)勞動(dòng)和以交通出行為目的的步行或騎自行車。
C1．主要體育鍛煉項(xiàng)目
填寫提示
請(qǐng)回想過去1年中您經(jīng)常進(jìn)行的體育鍛煉項(xiàng)目。對(duì)每個(gè)選中的項(xiàng)目填寫通常每周進(jìn)行天數(shù)、每周累計(jì)時(shí)間和已經(jīng)堅(jiān)持的時(shí)間。同一次鍛煉只在最符合的項(xiàng)目中記錄一次。如過去1年未進(jìn)行體育鍛煉，只選擇“過去1年未進(jìn)行體育鍛煉”。
C1. 過去1年，您經(jīng)常參與的體育鍛煉項(xiàng)目是哪些?
54. C1a-1. 散步：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
55. C1b-1. 快走、健步走：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
56. C1c-1. C.慢跑、跑步：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
57. C1d-1. 騎自行車鍛煉：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
58. C1e-1. 操舞類（健身操、廣場(chǎng)舞、各類舞蹈等）：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
59. C1g-1. 大球類（足球、籃球、排球等）：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
60. C1h-1. 傳統(tǒng)養(yǎng)生類（太極拳、八段錦、五禽戲等）：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
61. C1i-1. 柔韌性訓(xùn)練類（瑜伽、普拉提等）：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
62. C1i-1. 柔韌性訓(xùn)練類（瑜伽、普拉提等）：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
63. C1j-1. 健身路徑：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
64. C1k-1. 戶外運(yùn)動(dòng)類：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
65. C1l-1. 水上項(xiàng)目類：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
66. C1m-1. 冰雪項(xiàng)目類：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
67. C1n-1. 其他體育鍛煉：通常每周進(jìn)行____天；通常每周累計(jì)____小時(shí)____分鐘；已經(jīng)堅(jiān)持____年____月
C2．平衡能力訓(xùn)練
填寫提示
這里只記錄除前述完整體育鍛煉項(xiàng)目之外，您額外專門進(jìn)行的平衡練習(xí)。已包含在太極拳、八段錦等完整運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中的平衡動(dòng)作不重復(fù)計(jì)算。
C2a. 除上述完整體育鍛煉項(xiàng)目外，過去1年，您是否還專門進(jìn)行過改善或維持身體平衡能力的練習(xí)（例如單腳站立、腳跟接腳尖站立或行走、重心轉(zhuǎn)移、平衡墊練習(xí)等）?
69. C2a-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
C3．拉伸或柔韌性訓(xùn)練
填寫提示
這里只記錄除前述完整體育鍛煉項(xiàng)目之外，您額外專門進(jìn)行的拉伸或柔韌性練習(xí)。瑜伽、普拉提、太極拳等完整運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中包含的拉伸動(dòng)作不重復(fù)計(jì)算。
C3a. 除上述完整體育鍛煉項(xiàng)目外，過去1年，您是否還專門進(jìn)行過拉伸或改善柔韌性的練習(xí)（例如肩頸、腰背、上肢或下肢拉伸等，不包括瑜伽、普拉提、太極拳等完整運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中包含的拉伸動(dòng)作）?
71. C3a-1. 每周____天，每天____小時(shí)____分鐘
C4．體育鍛煉規(guī)律性與變化
本部分所稱規(guī)律體育鍛煉，是指為了健身或提高體質(zhì)而有計(jì)劃進(jìn)行的體育鍛煉，每周至少3次，每次至少30分鐘。
C4a. 以下哪一種情況最符合您目前的體育鍛煉情況?
C5．體育鍛煉的社會(huì)支持
C5a. 您是否加入體育健身組織（如俱樂部、社區(qū)健身隊(duì)、廣場(chǎng)舞隊(duì)等）?
標(biāo)題
C5b. 與體育健身組織一起，每周鍛煉幾天?
1
7
C5c. 您進(jìn)行體育鍛煉時(shí)，有朋友、家人或其他同伴一起鍛煉的情況如何?
C6．體育鍛煉環(huán)境與設(shè)施
 C6a. 總體來說，您認(rèn)為居住地周圍是否適合步行或散步?
C6b. 您家附近步行或騎行15分鐘范圍內(nèi)是否有可供鍛煉的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地或設(shè)施（例如公園、廣場(chǎng)、健身步道、球場(chǎng)、體育場(chǎng)館、健身房、社區(qū)健身設(shè)施等）?
C6c. 您到這些場(chǎng)地或設(shè)施進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的頻率
D．行為與健康狀況
D1．睡眠情況
睡眠填寫提示
請(qǐng)根據(jù)近1個(gè)月多數(shù)夜晚的通常情況填寫。上床時(shí)間和起床時(shí)間按24小時(shí)制填寫;實(shí)際睡眠時(shí)間是實(shí)際睡著的時(shí)間，不等于臥床時(shí)間。
D1a. 近1個(gè)月，您晚上上床睡覺通常是____點(diǎn)鐘
請(qǐng)選擇
D1b. 近1個(gè)月，您從上床到入睡需要____分鐘
請(qǐng)選擇
D1c. 近1個(gè)月，您通常早上____點(diǎn)起床
請(qǐng)選擇
D1d. 近1個(gè)月，您每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)___時(shí)長(zhǎng)（不等于臥床時(shí)間）
請(qǐng)選擇
近1個(gè)月，您是否因下列情況影響睡眠而煩惱：
  • 無
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
D1e.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
D1f.夜間易醒或早醒
D1g.夜間去廁所
D1h.呼吸不暢
D1i.咳嗽或鼾聲高
D1j.感覺冷
D1k.感覺熱
D1l.做惡夢(mèng)
D1m.疼痛不適
D1n. 近1個(gè)月，是否有其他事情影響您的睡眠?
D1n-1. 這件事情影響您的睡眠的次數(shù)?
D1p. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
D1q. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
D1r. 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎?
D1s. 近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎?
D1t. 您晚上在臥室休息是否能聽到噪聲?
D2．吸煙情況
填寫提示
請(qǐng)按您目前的吸煙狀態(tài)填寫。若已經(jīng)戒煙，請(qǐng)?zhí)顚憦耐耆Ｖ刮鼰煹浆F(xiàn)在的大致時(shí)間。
D2a. 您現(xiàn)在吸煙嗎?
92. D2a-1. 您已戒煙____年____月
D2b. 被動(dòng)吸煙（由于周圍人吸煙導(dǎo)致您不得不被動(dòng)吸入煙霧）
D3．飲酒情況
請(qǐng)按您目前通常的飲酒頻率填寫，包括各種含酒精飲料。
D3a. 您現(xiàn)在喝酒嗎?
D4．健康相關(guān)生活質(zhì)量
請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月內(nèi)自己的感受和體會(huì)，選出最符合您情況的選項(xiàng)。
D4a. 總體而言，您認(rèn)為您的健康狀況如何?
D4b. 以您目前的健康狀況，在進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)諸如搬桌子、掃地、打太極拳等，是否受到限制?
D4c. 您爬樓梯，是否活動(dòng)受限?
D4d. 在過去四個(gè)星期里，您是否會(huì)因?yàn)樯眢w健康的原因，在日常生活或工作中感到力不從心？
D4e. 在過去四個(gè)星期里，您是否會(huì)因?yàn)樯眢w健康的原因，而令您的工作或其他日?；顒?dòng)受到限制？
D4f. 在過去四個(gè)星期里，您是否會(huì)因?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮），在日常生活或工作中感到力不從心？
D4g. 在過去四個(gè)星期里，您是否會(huì)因?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮），而令您的工作或其他日?；顒?dòng)收到限制？
D4h. 在過去四個(gè)星期里，疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班和家務(wù)等）有多大影響？ 
D4i. 在過去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到心平氣和？
D4j. 在過去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到精力充足？
D4k. 在過去四個(gè)星期里，您有多長(zhǎng)時(shí)間感到心情不好，悶悶不樂?
D4l. 在過去四個(gè)星期里，有多少時(shí)間由于您身體健康或情緒問題而妨礙您的社交活動(dòng)（比如探親、訪友等）？
E．營(yíng)養(yǎng)狀況
E1．三餐規(guī)律性
E1a. 通常情況下，您每天吃幾頓正餐?
E1b. 您每天各頓正餐的進(jìn)餐時(shí)間通常是否規(guī)律？
E2．過去7天主要食物攝入情況
  • “過去7天食用天數(shù)”填寫過去7天中，您有幾天吃過這類食物，填寫0–7天。
  • “昨天食用種類數(shù)”填寫您昨天吃過幾種不同的這類食物。同一種食物吃了多次，只算1種。
  • 例如，昨天早上和晚上都吃了雞蛋，雞蛋只算1種；如果昨天吃了雞蛋和鴨蛋，則算2種。
    • 109. E2a. 谷類及其制品，如米飯、粥、面條、饅頭、包子、餃子等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    110. E2b. 全谷物和雜糧，如小米、玉米、燕麥、蕎麥、糙米、黑米、全麥?zhǔn)称返龋?div>過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    111. E2c. 薯類，如紅薯（地瓜）、土豆（馬鈴薯）、山藥、芋頭等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    112. E2d. 新鮮蔬菜，如白菜、青菜、菠菜、西紅柿、黃瓜、蘿卜等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    113. E2e. 新鮮水果，如蘋果、梨、橘子/橙子、香蕉、葡萄、桃等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    114. E2f. 豆類及豆制品，如黃豆、豆腐、豆?jié){、豆腐干、腐竹等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    115. E2g. 奶及奶制品，如牛奶、酸奶、奶粉、奶酪等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    116. E2h. 蛋類，如雞蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    117. E2i. 魚和水產(chǎn)品，如魚、蝦、螃蟹、貝類等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    118. E2j. 禽肉，如雞、鴨、鵝等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    119. E2l. 堅(jiān)果和種子，如花生、瓜子、核桃、芝麻、杏仁等：
    過去7天吃過 ____ 天
    昨天吃過 ____ 種
    E3．蛋白質(zhì)食物在一天中的分布
    E3. 通常情況下，您以下各餐是否會(huì)吃至少一種富含蛋白質(zhì)的食物，如蛋、奶、肉、魚、禽、豆腐或其他豆制品?
    • 通常沒有
    • 有時(shí)
    • 經(jīng)常/幾乎每天
    E3a.早餐
    E3b.午餐
    E3c.晚餐
    E4．運(yùn)動(dòng)后的營(yíng)養(yǎng)行為
    E4. 在進(jìn)行中等或較大強(qiáng)度體育鍛煉后，您通常會(huì)在約2小時(shí)內(nèi)吃含蛋白質(zhì)的食物或飲品嗎（比如蛋、奶、肉、魚、禽、豆制品等）?
    E5．營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑
    E5. 過去1年，您是否平均每周至少1次使用以下營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑?
    E6. 過去1年，在沒有主動(dòng)減重的情況下，您的體重是否下降?
    124. 降低了____斤
    F．心理與社會(huì)健康
    過去一周內(nèi)以下情況出現(xiàn)的頻率
    • <1天
    • 1-2天
    • 3-4天
    • 5-7天
    F1a.我因一些小事而煩惱
    F1b.我在做事時(shí)很難集中精力
    F1c.我感到情緒低落
    F1d.我覺得做任何事都很費(fèi)勁
    F1e.我對(duì)未來充滿希望
    F1f.我感到害怕
    F1g.我的睡眠不好
    F1h.我很愉快
    F1i.我感到孤獨(dú)
    F1j.我覺得我無法繼續(xù)我的生活
    F1k. 最近1個(gè)月，您感受到生活或工作帶來的心理壓力程度如何?
    F2．社會(huì)聯(lián)系與社會(huì)參與
    F2a. 通常情況下，您與不和您共同居住的子女聯(lián)系的頻率如何?（聯(lián)系包括見面、電話、短信、微信或其他方式。）
    F2b. 通常情況下，您與不和您共同居住的其他親屬聯(lián)系的頻率如何?（其他親屬包括父母、兄弟姐妹及其他親屬;聯(lián)系包括見面、電話、短信、微信或其他方式。）
    F2c. 通常情況下，您與朋友聯(lián)系的頻率如何?（聯(lián)系包括見面、電話、短信、微信或其他方式。）
    F2d. 過去1個(gè)月，您是否參加過以下社會(huì)活動(dòng)?
    G．既往診療與用藥史
    G1．健康體檢情況
    G1a. 您近一年內(nèi)是否參加過健康體檢?
    G2．慢性疾病診斷與用藥
    G2. 您是否曾被醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病?
    133. G2a-1. 高血壓首次確診至今____年
    G2a-2. 高血壓目前是否用藥?
    135. G2b-1. 糖尿病首次確診至今____年
    G2b-2. 糖尿病目前是否用藥?
    137. G2c-1. 血脂異常首次確診至今____年
    G2c-2. 血脂異常目前是否用藥?
    139. G2d-1. 冠心病首次確診至今____年
    G2d-2. 冠心病目前是否用藥?
    141. G2e-1. 心力衰竭首次確診至今____年
    G2e-2. 心力衰竭目前是否用藥?
    143. G2f-1. 心律失常首次確診至今____年
    G2f-2. 心律失常目前是否用藥?
    145. G2g-1. 腦卒中首次確診至今____年
    G2g-2. 腦卒中目前是否用藥?
    147. G2h-1. 慢性腎臟病首次確診至今____年
    G2h-2. 慢性腎臟病目前是否用藥?
    149. G2i-1. 脂肪肝/代謝相關(guān)脂肪性肝病首次確診至今____年
    G2i-2. 脂肪肝/代謝相關(guān)脂肪性肝病目前是否用藥?
    151. G2j-1. 慢性肝炎或肝硬化首次確診至今____年
    G2j-2. 慢性肝炎或肝硬化目前是否用藥?
    153. G2k-1. 骨質(zhì)疏松癥首次確診至今____年
    G2k-2. 骨質(zhì)疏松癥目前是否用藥?
    155. G2l-1. 甲狀腺疾病首次確診至今____年
    G2l-2. 甲狀腺疾病目前是否用藥?
    157. G2m-1. 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）首次確診至今___年
    G2m-2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前是否用藥?
    159. G2n-1. 骨關(guān)節(jié)炎首次確診至今____年
    G2n-2. 骨關(guān)節(jié)炎目前是否用藥?
    161. G2o-1. 慢性腰背痛或腰椎疾病首次確診至今____年
    G2o-2. 慢性腰背痛或腰椎疾病目前是否用藥?
    163. G2p-1. 其他醫(yī)生診斷的慢性疾病首次確診至今____年
    G2p-2. 其他醫(yī)生診斷的慢性疾病目前是否用藥?
    G3．家族史
    G3a. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有以下疾病?
    166. G3b. 與您的關(guān)系:____
    G4．跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
    G4. 請(qǐng)選擇以下各題最符合您的選項(xiàng)
    • 是
    • 否
    G4a.在過去的一年里我跌倒過
    G4b.為了安全，我使用（或被建議使用）助行器（手杖或拐杖等）幫助行走
    G4c.有時(shí)候，我感到行走不穩(wěn)定
    G4d.當(dāng)在家行走時(shí)，為了保持平穩(wěn)，我需要扶家具
    G4e.我擔(dān)心跌倒
    G4f.我需要用雙手幫忙才能從椅子上站起來
    G4g.我走路加快速度時(shí)感到困難
    G4h.我經(jīng)常需要急用衛(wèi)生間（控制大小便困難）
    G4i.我的腳部感覺異常
    G4j.我吃的藥有時(shí)會(huì)使我感到頭暈或者使我更加疲倦
    G4k.我在吃一些幫助睡眠（或者改善心情）的藥物
    G4l.我常常感到悲傷或抑郁
    H．主觀認(rèn)知功能（SCD-Q9）
    以下問題用于了解您對(duì)自己近期記憶和認(rèn)知變化的主觀感受。請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際體驗(yàn)作答，不需要與他人比較。
    H1. 您認(rèn)為自己有記憶問題嗎?
    H2. 您回憶3-5天前的對(duì)話有困難嗎?
    H3. 您覺得自己近兩年有記憶問題嗎?
    H4. 下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎:忘記對(duì)個(gè)人來說重要的日期（如生日）?
    H5. 下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎:忘記常用號(hào)碼（如手機(jī)號(hào)、身份證號(hào)等）?
    H6. 總的來說，您是否認(rèn)為自己要做的事兒或要說的話容易忘記?
    H7. 下列問題經(jīng)常發(fā)生嗎:到了商店忘記要買什么?
    H8. 您認(rèn)為自己的記憶力比5年前要差嗎?
    H9. 您認(rèn)為自己越來越記不住東西放哪兒了嗎?
    I．身體功能與日常生活能力
    I1．身體功能受限
    下面的問題主要了解您目前完成一些身體活動(dòng)的能力。請(qǐng)根據(jù)您通常情況下的實(shí)際能力回答。因疾病、受傷等原因造成，且預(yù)計(jì)在3個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)的暫時(shí)性困難，請(qǐng)不要計(jì)入。
    I1. 您目前完成以下活動(dòng)是否有困難?
    • 沒有困難
    • 有困難但仍可以完成
    • 有困難且需要幫助
    • 無法完成
    I1a.步行約100米
    I1b.連續(xù)坐約2小時(shí)
    I1c.在椅子上坐較長(zhǎng)時(shí)間后站起來
    I1d.中途不休息連續(xù)爬幾層樓
    I1e.中途不休息爬一層樓
    I1f.彎腰、屈膝或下蹲
    I1g.將雙臂向肩部以上伸展
    I1h.推或拉較大的物體，如移動(dòng)一把較重的椅子
    I1i.提起或攜帶約5公斤（10斤）重的物品，如一袋較重的生活用品
    I1j.從桌面上拿起一枚小硬幣
    I2．基本日常生活活動(dòng)能力（ADL）
    下面的問題主要了解您目前獨(dú)立完成基本日常生活活動(dòng)的能力。請(qǐng)判斷您是否因?yàn)樯眢w、精神、情緒或記憶方面的原因，在完成以下活動(dòng)時(shí)存在困難。請(qǐng)排除預(yù)計(jì)在3個(gè)月內(nèi)可以恢復(fù)的暫時(shí)性困難。
    I2. 您目前完成以下日常生活活動(dòng)是否有困難?
    • 沒有困難
    • 有困難但仍可以完成
    • 有困難且需要幫助
    • 無法完成
    I2a.穿衣，包括取出衣服、穿上衣服、扣紐扣、系腰帶等
    I2b.在室內(nèi)從一個(gè)房間走到另一個(gè)房間
    I2c.洗澡或淋浴
    I2d.自己吃飯，包括飯菜準(zhǔn)備好后自行進(jìn)食
    I2e.上床或下床
    I2f.上廁所，包括坐下或蹲下、起身等
    I2g.控制大小便
    I3．工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）
    下面的問題主要了解您目前獨(dú)立完成較復(fù)雜日常生活活動(dòng)的能力。請(qǐng)判斷您是否因?yàn)樯眢w、精神、情緒或記憶方面的原因，在完成以下活動(dòng)時(shí)存在困難。如果某項(xiàng)活動(dòng)平時(shí)主要由家人承擔(dān)，請(qǐng)根據(jù)如果需要您自己完成時(shí)的實(shí)際能力進(jìn)行回答，不要僅根據(jù)平時(shí)是否經(jīng)常做該活動(dòng)作答。
    I3. 您目前完成以下活動(dòng)是否有困難?
    • 沒有困難
    • 有困難但仍可以完成
    • 有困難且需要幫助
    • 無法完成
    • 不適用
    I3a.在不熟悉的地方根據(jù)地圖、路標(biāo)或?qū)Ш綄ふ衣肪€
    I3b.做飯，包括準(zhǔn)備食材、烹飪和準(zhǔn)備一頓飯
    I3c.購(gòu)買食品或其他日常生活用品，包括決定購(gòu)買什么和付款
    I3d.使用電話或手機(jī)與他人聯(lián)系
    I3e.按照正確的時(shí)間和劑量服用藥物
    I3f.做家務(wù)，如打掃房間、洗碗、整理床鋪等
    I3g.管理錢財(cái)，如支付賬單、記錄日常支出或管理個(gè)人財(cái)物
    調(diào)查員備注：
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