家庭經(jīng)濟情況問卷調(diào)查

本問卷僅用于家庭經(jīng)濟困難學(xué)生認定，信息將嚴格保密，僅限認定工作使用。請如實填寫，虛假申報將取消認定資格并按校紀處理。

誠信承諾:
本人承諾以上所填信息真實有效。如有虛假謊報家庭經(jīng)濟情況、偽造證明材料或存在嚴重違反國家法律法規(guī)及校紀校規(guī)的行為，本人愿意接受學(xué)校取消相關(guān)認定和資助的處理。

我已閱讀并同意上述承諾

1.姓名+學(xué)號

2.班級

3.聯(lián)系電話

4.戶籍性質(zhì)

農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)

5.家庭所在地（需要寫到具體街道/村）

6.母親姓名和聯(lián)系電話

7.父親姓名和聯(lián)系電話

8.家庭經(jīng)濟主要收入來源（可多選）

務(wù)工（在本地或外地打工）務(wù)農(nóng)個體經(jīng)營或經(jīng)商工資性收入（機關(guān)、企事業(yè)單位）政府補貼、低保等轉(zhuǎn)移性收入其他（注明）:

9.您家庭目前的居住情況是（單選）:

有一套及以上商品房農(nóng)村自建水泥磚墻房農(nóng)村木房/土坯房租房居住其他:

10.您家庭的機動車（汽車）情況是:

無車有一輛四輪私家車有一輛以上四輪私家車有工作用車（如貨車、工程車等，車輛與家庭收入來源息息相關(guān)）您家庭四輪私家車的價值大致為:10萬以下10萬-15萬15萬-20萬20萬以上不適用（無車）

11.家庭是否有債務(wù)

是否

您家庭目前的債務(wù)情況（含房貸、車貸、醫(yī)療借款、生意借款等）:

無債務(wù)5萬以下5萬-10萬10萬以上欠債具體原因（需詳細說明）

12.家庭共同生活人口數(shù)

13.家庭勞動力人數(shù): 無勞動力人數(shù): 需要贍養(yǎng)老人數(shù):（用逗號隔開）

14.在讀中學(xué)人數(shù)（涵蓋幼兒園、小學(xué)、初中）:

15.在讀高中、大學(xué)人數(shù)（含本人):

16.您是否屬于以下特殊情況（可多選，若無請?zhí)^）:

烈士士子女殘疾學(xué)生或殘疾人子女農(nóng)村特困救助供養(yǎng)學(xué)生城鄉(xiāng)低保家庭學(xué)生邊緣易致貧家庭學(xué)生直系親屬患長期重病，醫(yī)療費用較大家庭遭遇重大自然災(zāi)害、突發(fā)疾病或意外事件其他特殊困難情況:

17.您家庭目前的勞動力情況是:

父母均有穩(wěn)定工作父母一方無固定收入父母雙方均無固定收入單親家庭，收入明顯下降父母年事已高，家庭缺乏勞動力其他:

18.在校每月生活費:

800元以下800—1200元1200—1500元1500—2000元2000元及以上

19.生活費主要來源（多選）

家庭供給助學(xué)貸款獎助學(xué)金勤工助學(xué)校外兼職親友資助其他

20.是否辦理助學(xué)貸款

是否

21.是否參加勤工助學(xué)

是否

22.您是否擁有以下物品或消費情況（可多選）:

黃金、翡翠玉石等飾品奢侈品包包500以上單件價值550元以上的衣物或鞋子高檔化妝品500以上明顯超出普通學(xué)習(xí)需求的高檔電子產(chǎn)品以上均無

23.您目前使用的手機價格大致為:

1000元以下1000元—2000元2000元—4000元4000元以上是否使用蘋果最新款或安卓高端旗艦機:是否

24.是否經(jīng)常在節(jié)假日自費旅游、出入娛樂場所、沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲（為游戲充值上千）請仔細講明

25.您認為還有哪些情況影響了您的家庭經(jīng)濟狀況?（如父母一方失業(yè)無固定收入、單親家庭收入明顯下降等，請簡要描述）

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