留守兒童學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

你好！本次問(wèn)卷為學(xué)校關(guān)愛(ài)留守兒童專項(xiàng)篩查，所有信息僅用于學(xué)校幫扶、建檔關(guān)愛(ài)，絕對(duì)保密、不公開(kāi)、不打分，請(qǐng)根據(jù)自己真實(shí)情況放心填寫(xiě)。

一、基本信息

1. 你的年齡

A.9-13B.14-17C.18

2. 你的性別:

A. 男B. 女

3. 父母外出務(wù)工情況:

A. 父母雙方都在外務(wù)工B. 只有父親在外務(wù)工C. 只有母親在外務(wù)工其他

4. 你日常生活主要由誰(shuí)照顧?

A. 爺爺奶奶 / 外公外婆B. 伯父、伯母、舅舅等親戚C. 父親D. 母親

5. 父母一般多久回家一次

A. 半年以內(nèi)B. 一年左右C. 兩年及以上D. 很少回家

二、學(xué)習(xí)情況

6. 你對(duì)待課堂學(xué)習(xí)的態(tài)度

A. 很愿意學(xué)，上課認(rèn)真聽(tīng)講B. 想學(xué)好，但容易走神C. 無(wú)所謂，能混過(guò)去就行D. 不想讀書(shū)，對(duì)學(xué)習(xí)沒(méi)有興趣

7. 你的作業(yè)完成情況?

A. 基本都能按時(shí)獨(dú)立完成B. 大部分能完成，少數(shù)不會(huì)就空著C. 經(jīng)常不交、敷衍抄寫(xiě)D. 幾乎不寫(xiě)作業(yè)

8. 當(dāng)學(xué)習(xí)上遇到困難時(shí)，你通常會(huì)?（可多選）

A. 主動(dòng)請(qǐng)教老師B. 請(qǐng)教同班同學(xué)C. 自己埋頭苦想D. 放著不管E. 家里沒(méi)有人可以請(qǐng)教

三、行為習(xí)慣與手機(jī)網(wǎng)絡(luò)使用

9. 你平時(shí)遲到、曠課情況?

A. 幾乎沒(méi)有B. 偶爾遲到C. 經(jīng)常遲到D. 有曠課現(xiàn)象

10. 周末、假期你擁有可以自己使用的智能手機(jī)嗎?

A. 有，自己保管手機(jī)B. 有，但由家里長(zhǎng)輩保管，有限制使用C. 沒(méi)有智能手機(jī)

11. 你玩手機(jī)主要做什么?（可多選）

A. 刷短視頻B. 玩網(wǎng)絡(luò)游戲C. 和父母、同學(xué)聊天D. 查閱學(xué)習(xí)資料E. 其他

12. 家里長(zhǎng)輩對(duì)你玩手機(jī)的管理?

A. 嚴(yán)格管控，規(guī)定使用時(shí)長(zhǎng)B. 會(huì)勸說(shuō)，但管不住我C. 基本不管，想玩就玩

四、心理情緒與班級(jí)生活

13. 平時(shí)心里有煩惱、委屈的時(shí)候，你最愿意向誰(shuí)說(shuō)?（可多選）

A. 班主任或任課老師B. 同班好朋友C. 爺爺奶奶等監(jiān)護(hù)人D. 外出務(wù)工的父母E. 誰(shuí)都不想說(shuō)，埋在心里

14. 離開(kāi)父母，你內(nèi)心會(huì)感覺(jué)到孤獨(dú)嗎?

A. 經(jīng)常感到孤獨(dú)B. 偶爾會(huì)有孤獨(dú)感C. 很少孤獨(dú)D. 完全沒(méi)有孤獨(dú)感

15. 在班級(jí)里，你覺(jué)得自己有歸屬感嗎?

A. 很強(qiáng)，我喜歡班級(jí)集體B. 一般，和部分同學(xué)相處不錯(cuò)C. 感覺(jué)自己是班級(jí)里的局外人

16. 老師找你談心談話時(shí)，你的感受?

A. 愿意說(shuō)出自己心里話B. 有點(diǎn)緊張，只簡(jiǎn)單回答問(wèn)題C. 不想多說(shuō)，心里有抵觸

五、親子溝通與家校聯(lián)系

17. 你和在外務(wù)工父母溝通頻率?

A. 每周多次視頻 / 電話B. 大概一周一次C. 半個(gè)月到一個(gè)月一次D. 很少聯(lián)系

18. 父母和你聊天大多聊什么?（可多選）

A. 考試成績(jī)、作業(yè)學(xué)習(xí)B. 生活費(fèi)開(kāi)銷C. 我的心情、遇到的煩心事D. 外面打工的見(jiàn)聞

19. 你希望老師更多關(guān)注你的哪些方面?（可多選）

A. 學(xué)習(xí)成績(jī)B. 行為習(xí)慣C. 心理情緒感受D. 和家人之間的矛盾E. 不需要特別關(guān)注我

20. 作為留守學(xué)生，你希望班級(jí)、老師為你提供哪些幫助?

21. 如果有一款專門幫助留守兒童與父母溝通的 App，您希望有哪些功能？（可多選）

視頻/語(yǔ)音聯(lián)系每日心情記錄和父母共享生活動(dòng)態(tài)親子互動(dòng)小游戲寫(xiě)給父母的留言/信件學(xué)習(xí)幫助心理知識(shí)與情緒疏導(dǎo)向老師/志愿者尋求幫助

問(wèn)卷到此結(jié)束，再次謝謝你的作答！

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