家庭經濟困難情況調查問卷

1. 生源地所屬地區(qū)（指父母戶籍所在地）

西部地區(qū)（內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆）中部地區(qū)（山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南）東北地區(qū)（遼寧、吉林和黑龍江）東部地區(qū)（北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南）

2. 生源地地形類型

山區(qū)國家指定的“老”（革命根據(jù)地地區(qū)）、“少”（少數(shù)民族地區(qū)）、“邊”（邊遠地區(qū)）、“窮”（貧困地級市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等）地區(qū)來自國家規(guī)定的艱苦邊遠地區(qū)（《國人部發(fā)【2006】61號文》）非以上類型

3. 家庭戶籍性質（指父母長期居住地）

農村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城或城市（含開發(fā)區(qū)）

4. 家庭父母狀況

父母雙亡父母健在，雙方喪失勞動能力或雙方下崗，或單親無經濟來源，難以維持基本生活費用父母健在，一方喪失勞動能力或一方下崗，僅能保障基本生活費用父母健在，有穩(wěn)定收入或其他資金來源，能正常提供學習等費用

5. 孤兒（指父母已不在世）

福利院收養(yǎng)的孤兒孤兒且無在世親屬孤兒，但有親屬照顧非以上情況（非孤兒家庭等）

6. 單親（指父母一方在世，或離異）

由于疾病致使一方已不在人世由于離異導致單親，僅有一方撫養(yǎng)，而另一方不提供生活費用）由于離異導致單親，但雙方共同撫養(yǎng)（提供日常費用）非以上情況（非單親家庭等）

7. 家庭成員上學人數(shù) 含被認定人，僅含在校學習、仍未結婚的姐妹兄弟人數(shù)，學校學習層次從幼兒園至大學（含高職、專、本、碩、博階段）

4人及以上3人2人1人

8. 家庭遭受的突發(fā)狀況（指截至認定前二年內）

家庭遭遇突發(fā)性變故，如洪災、旱災、雪災、地震和泥石流等不可抗拒，且導致家庭毀滅性的自然災害家庭主要成員遭受重大意外（突發(fā)疾病、無法找到第三方的交通事故等）導致死亡或重度傷殘家庭遭遇自然災害且影響農作物收成，或房屋受損但不影響住宿未遭遇自然災害或其它突發(fā)事故

9. 家庭人均年收入情況本認定中，家庭收入以年度計算，指共同生活的家庭主要成員（主要指父母）的全部貨幣收入和實物收入的總和，包括：①種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)收入；②父母勞務（包括建筑、運輸、餐飲服務、手工加工等各行各業(yè)）獲取的工資、獎金及各類補貼；③親友贈送、保險金（領取的養(yǎng)老保險金、商業(yè)保險金）退休金、法定贍養(yǎng)人、撫（扶）養(yǎng)人支付的贍養(yǎng)費和撫（扶）養(yǎng)費；④房屋租金、土地承包權流轉收益、土地補償和安置費、集體分紅、股息及其它合法收入；⑤其它合法收入等。

低于家庭所在地生活保障線低于家庭所在地人均收入但高于家庭所在地生活保障線高于家庭所在地人均收入

10. 家庭負債情況（因病因學的借款和貸款；不含房貸、車貸、其它商業(yè)貸款等）

負債總額10萬以上（截至認定時未償還額度，下同）負債總額5萬至10萬負債總額不足5萬無負債

11. 家庭住房情況本認定中，僅指父母名下的房產，不含兄弟姐妹名下房產。對跟隨父母一方生活的，僅指跟隨方名下房產。

無房產、靠租賃房居?。ǔ擎?zhèn)廉租房）或土木建筑老宅（鄉(xiāng)村）購買城鎮(zhèn)經濟適用房居住平房一套（鄉(xiāng)村）或建筑面積少于70平方米樓房一套（城鎮(zhèn)）其它情況

12. 家庭擁有交通工具情況本認定中僅指父母名下?lián)碛薪煌üぞ撸ú缓瑔挝慌渲霉?、租賃車等），如擁有多樣者，選價值較高項。

5萬以下代步型交通工具5-10萬保障型交通工具10萬以上消費型交通工具

13. 家庭主要成員健康狀況

有患有醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病重大疾病，如惡性腫瘤等有患有糖尿病、心腦血管疾病等慢性病的成員患有其它需長期治療的疾病無以上情況

14. 被認定人殘疾狀況

重度殘疾中度殘疾殘疾無任何殘疾

15. 被認定人在校生活用餐月消費情況本認定中，僅指被認定人在學校用餐月平均額度（指每日三餐，不含平時同學聚餐、小型聚會、零食等餐費統(tǒng)計）。

600元以下600-800元800-1000元1000元以上

16. 被認定人在校所有電子產品總價值（含手機、電腦等）

3000元以下3000-4500元4500-6000元6000元以上

17. 被認定人平均每月在?？傁M情況（餐費除外）本認定中，指日用品、通訊費、服裝、交通費、娛樂、學習培訓等。

400元以下400-600元600-800元800元以上

18. 被認定人在校生活費主要來源狀況

個人勞動收入（如參加校內勤工助學；課余打工、兼職、創(chuàng)業(yè)、家教等）學校獎助學金、社會資助等家庭支持（如父母、直系親屬等）

19. 姓名

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