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容閎書院2026國慶節(jié)后健康監(jiān)測問卷調(diào)查
1、姓名
2、年齡
3、性別
男
女
4、聯(lián)系電話
5、年級
七年級
八年級
九年級
6、班級
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
7、近一周是否診斷為新型冠狀病毒感染
是
否
8、近三天是否診斷為諾如病毒感染
是
否
9、近一周是否診斷為登革熱或基孔肯雅熱？
是
否
10、近一周是否診斷為流感
是
否
11、最近一周是否有離開珠海
是
否
12、最近一周離開珠海后所到的地點（具體到省、市、區(qū)、鎮(zhèn)、街）
13、目前是否有不適
是
否
14、目前不適的癥狀具體為:
15、是否就診?
是
否
16、如有就診，請?zhí)顚懢驮\醫(yī)院及診斷結(jié)果，若無不適及未就診請?zhí)顭o
關(guān)閉
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