中學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷

為了解同學(xué)們的心理健康狀態(tài)，更好地為大家提供心理支持與幫助，我們開展了本次匿名調(diào)查，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的配合！

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您是否為獨(dú)生子女

是否

4. 您目前的居住情況

與父母同住與一方父母同住與祖輩同住住校其他

5. 如果您目前居住情況為其他，請說明

6. 您目前的學(xué)習(xí)壓力程度

幾乎沒有較輕一般較大非常大

7. 您最大的學(xué)習(xí)壓力來源是哪些（可多選）

考試成績家長期望老師要求同學(xué)競爭自我要求未來升學(xué)其他

8. 如果您的學(xué)習(xí)壓力來源包含其他，請說明

9. 您每天完成作業(yè)后自主學(xué)習(xí)時(shí)間有多少

幾乎沒有1小時(shí)以內(nèi)1-2小時(shí)2-3小時(shí)3小時(shí)以上

10. 您對目前的學(xué)習(xí)成績是否滿意

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

11. 您考試前常出現(xiàn)的情況有哪些（可多選）

失眠食欲下降緊張焦慮注意力難集中情緒煩躁無明顯反應(yīng)

12. 您近一個(gè)月情緒低落的頻率是

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

13. 您是否有以下感受（可多選）

覺得自己不夠好對未來迷茫對事物提不起興趣容易發(fā)脾氣感到孤獨(dú)以上都沒有

14. 您情緒不好時(shí)通常會(huì)怎么做（可多選）

聽音樂運(yùn)動(dòng)找人傾訴寫日記玩手機(jī)/打游戲獨(dú)自發(fā)呆憋在心里其他

15. 如果您情緒調(diào)節(jié)方式包含其他，請說明

16. 您對自己的外貌和形象是否滿意

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

17. 您與父母的關(guān)系如何

非常融洽比較融洽一般有些緊張非常緊張

18. 您與同學(xué)的關(guān)系如何

非常融洽比較融洽一般有些緊張非常緊張

19. 您是否有可傾訴心事的知心朋友

有，不止一個(gè)有，一個(gè)沒有不確定

20. 您在人際交往中遇到過哪些困擾（可多選）

被同學(xué)孤立與朋友產(chǎn)生矛盾不敢主動(dòng)交往被言語嘲笑感到不被理解無以上困擾

21. 您是否經(jīng)歷過校園欺凌

從未曾經(jīng)有過偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生

22. 您對未來是否有明確規(guī)劃

非常明確比較明確有些模糊完全沒有想法

23. 您是否認(rèn)同自己是有價(jià)值的

非常認(rèn)同比較認(rèn)同一般不太認(rèn)同完全不認(rèn)同

24. 您每天的睡眠時(shí)間是

6小時(shí)以下6-7小時(shí)7-8小時(shí)8小時(shí)以上

25. 您是否有以下不良習(xí)慣（可多選）

熬夜沉迷手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)抽煙喝酒暴飲暴食或節(jié)食以上都沒有

26. 您參加體育鍛煉的頻率是

每天每周3-4次每周1-2次幾乎不運(yùn)動(dòng)

27. 您是否了解學(xué)校心理咨詢室的位置和聯(lián)系方式

非常清楚知道大概位置聽說過但不了解完全不知道

28. 遇到心理困擾您是否愿意尋求心理老師幫助

非常愿意可以考慮不太愿意完全不愿意

29. 您不愿尋求心理幫助的原因是哪些（可多選）

覺得沒用怕被同學(xué)知道怕被貼標(biāo)簽習(xí)慣自己解決不信任咨詢師其他

30. 如果您不愿尋求幫助的原因包含其他，請說明

31. 您希望學(xué)校提供哪些心理支持（可多選）

心理健康講座團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)一對一心理咨詢減壓放松活動(dòng)心理健康課程家長心理教育其他

32. 如果您希望獲得的心理支持包含其他，請說明

33. 你目前最大的煩惱或困擾是什么？

34. 你希望父母或老師怎樣對待你？

35. 你有什么想對學(xué)校說的話？

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