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【示例】大學(xué)生安全防范意識情況的調(diào)查問卷

一、基本情況
1.姓名
2.班級
3.性別
4.擔(dān)任班、隊(duì)干部
5.單親家庭
6.是否留守兒童
二、測驗(yàn)題目
1你是否做過考試考壞了的夢?
2你是否認(rèn)為你比別人更擔(dān)心學(xué)習(xí)?
3.老師向全班提問時(shí)，你是否會覺得是在問自己而感到不安?
4.你是否一聽說“要考試”心里就緊張。
5.你晚上要睡覺時(shí)，是否總想著明天的功課?
6.你學(xué)習(xí)成績不好時(shí)，是否總是提心吊膽?
7.你考試時(shí)，想不起原先掌握的知識時(shí)，是否會感到緊張不安?
8.你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下?
9.你是否一遇到考試，就擔(dān)心會考壞?
10.你是否希望每次考試都能順利?
11.同學(xué)們在笑時(shí)，你是否也不大會笑?
12.你受到批評后，是否總認(rèn)為是自己不好?
13.你和大家在一起時(shí)，是否也覺得自己是孤單的一個人?
14.你是否覺得和同學(xué)一起玩，不如自己—個人玩?
15.同學(xué)們在交談時(shí)，你是否不想加入?
16.你和大家在—起時(shí)，是否覺得自己是多余的人?
17.你是否討厭參加運(yùn)動會和文藝演出?
18.你的朋友是否很少?
19.你是否不喜歡同別人談話?
20.在人多的地方，你是否覺得很怕?
21.你是否經(jīng)常覺得腸胃不好?
22.你是否經(jīng)常咬指甲?
23.你是否經(jīng)常舔手指頭?
24.你是否經(jīng)常感到呼吸困難?
25.你去廁所的次數(shù)是否比別人多?
26.你是否很怕到高的地方去?
27.你是否害怕很多東西?
28.你是否經(jīng)常做噩夢?
29.你膽子是否很小?
30.夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺?
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