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【示例】大學(xué)生安全防范意識(shí)情況的調(diào)查問(wèn)卷

一、基本情況
1.姓名
2.班級(jí)
3.性別
4.擔(dān)任班、隊(duì)干部
5.單親家庭
6.是否留守兒童
二、測(cè)驗(yàn)題目
1你是否做過(guò)考試考?jí)牧说膲?mèng)?
2你是否認(rèn)為你比別人更擔(dān)心學(xué)習(xí)?
3.老師向全班提問(wèn)時(shí)，你是否會(huì)覺得是在問(wèn)自己而感到不安?
4.你是否一聽說(shuō)“要考試”心里就緊張。
5.你晚上要睡覺時(shí)，是否總想著明天的功課?
6.你學(xué)習(xí)成績(jī)不好時(shí)，是否總是提心吊膽?
7.你考試時(shí)，想不起原先掌握的知識(shí)時(shí)，是否會(huì)感到緊張不安?
8.你考試后，在沒有知道成績(jī)之前，是否總是放心不下?
9.你是否一遇到考試，就擔(dān)心會(huì)考?jí)?
10.你是否希望每次考試都能順利?
11.同學(xué)們?cè)谛r(shí)，你是否也不大會(huì)笑?
12.你受到批評(píng)后，是否總認(rèn)為是自己不好?
13.你和大家在一起時(shí)，是否也覺得自己是孤單的一個(gè)人?
14.你是否覺得和同學(xué)一起玩，不如自己—個(gè)人玩?
15.同學(xué)們?cè)诮徽剷r(shí)，你是否不想加入?
16.你和大家在—起時(shí)，是否覺得自己是多余的人?
17.你是否討厭參加運(yùn)動(dòng)會(huì)和文藝演出?
18.你的朋友是否很少?
19.你是否不喜歡同別人談話?
20.在人多的地方，你是否覺得很怕?
21.你是否經(jīng)常覺得腸胃不好?
22.你是否經(jīng)常咬指甲?
23.你是否經(jīng)常舔手指頭?
24.你是否經(jīng)常感到呼吸困難?
25.你去廁所的次數(shù)是否比別人多?
26.你是否很怕到高的地方去?
27.你是否害怕很多東西?
28.你是否經(jīng)常做噩夢(mèng)?
29.你膽子是否很小?
30.夜里，你是否很怕一個(gè)人在房間里睡覺?
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