社區(qū)老年人活動調(diào)查問卷

一、社會人口學(xué)信息

1. 性別:

男女

2. 年齡:

60~70歲71~80歲81~90歲>90歲

3. 民族

漢族其他

4. 婚姻狀況:

已婚未婚離異喪偶

5. 教育程度:

小學(xué)及以下初中/中專高中/大專本科及以上

6. 退休前主要職業(yè):

黨的機(jī)關(guān)、國家機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體和社會組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員（如教師、醫(yī)生、工程師、會計、法律等）辦事人員和有關(guān)人員社會生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員農(nóng)林牧漁業(yè)生產(chǎn)及輔助人員生產(chǎn)制造及有關(guān)人員軍隊人員其他從業(yè)人員無職業(yè)

7. 當(dāng)前主要經(jīng)濟(jì)來源

退休金自己積蓄子女供養(yǎng)勞動收入低保其他

8. 月收入水平（元 / 月）:

＜20002000-40004000-60006000~8000＞8000

9. 醫(yī)療類型:

居民醫(yī)保職工醫(yī)保新農(nóng)合自費其他

二、家庭結(jié)構(gòu)與居住情況

1. 居住方式:

獨居與配偶與子女與孫輩三代同堂與父母

2. 子女居住距離:

同住同社區(qū)同城異地

3. 與子女互動頻率:

每天每周每月偶爾

4. 居住時長:

<5年5~10年11~15年>15年

5. 居住樓層:

1~3層4~6層（無電梯）4~6層（有電梯）7層及以上

三、環(huán)境特征
請您評價一下居住地附近環(huán)境狀況。

四、健康狀態(tài)

1. 自評健康狀態(tài):

很好較好一般較差

16. 2. 日?；顒幽芰DL 得分:____分

17. 3. 認(rèn)知功能MMSE 得分:____分

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