鄉(xiāng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

您好！我是養(yǎng)老服務(wù)管理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，本次問(wèn)卷調(diào)查僅限于實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)，為了解鄉(xiāng)村老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，改善農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷采用匿名方式，所有信息僅用于研究分析，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況放心作答。感謝您的支持與配合！

第一部分：個(gè)人基本情況

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚且配偶健在喪偶離異未婚再婚

4. 您的文化程度

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專(zhuān)大專(zhuān)及以上

5. 您有多少個(gè)子女

請(qǐng)選擇

6. 身體自理能力

完全自理部分自理（需要少量幫助）失能（完全需要幫助）

7. 您目前的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源有哪些

個(gè)人勞動(dòng)收入養(yǎng)老金/退休金子女贍養(yǎng)費(fèi)低保/五保金新農(nóng)保/城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)土地流轉(zhuǎn)收入儲(chǔ)蓄及利息集體分紅其他

第二部分健康與身體狀況

8. 過(guò)去一年內(nèi)您是否跌倒過(guò)

沒(méi)有跌倒過(guò)跌倒過(guò)1次跌倒過(guò)2次及以上

9. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)您在進(jìn)行以下日?；顒?dòng)時(shí)的困難程度

非常困難
比較困難
一般
不太困難
沒(méi)有困難

行走

上下樓梯

洗澡

穿衣

上廁所

做飯

打電話(huà)

10. 您目前參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型有哪些

醫(yī)保新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)沒(méi)有參加

11. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病

是否

12. 您患有哪些醫(yī)生診斷的慢性?。?/legend>

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕胃腸疾病眼部疾病聽(tīng)力障礙其他慢性病

第三部分日常生活社交精神狀態(tài)

13. 日常生活主要照料者

自己配偶子女孫輩鄰里親戚無(wú)人照料其他

14. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

15. 您與子女聯(lián)系的頻率大致為

每天每周多次每周一次每月一兩次每年幾次幾乎不聯(lián)系無(wú)子女

第四部分養(yǎng)老服務(wù)需求建議

16. 您目前最迫切需要的養(yǎng)老服務(wù)有哪些

健康體檢康復(fù)護(hù)理精神陪伴文化娛樂(lè)緊急救援適老化改造

17. 生活照料需求

上門(mén)助餐上門(mén)助潔上門(mén)助浴代購(gòu)代辦

18. 健康醫(yī)療需求

醫(yī)生上門(mén)測(cè)血糖，慢病隨訪上門(mén)換藥簡(jiǎn)單護(hù)理協(xié)助聯(lián)系就醫(yī)，陪同就診健康知識(shí)，防跌倒宣傳

19. 安全保障需求

居家適老化改造緊急呼叫服務(wù)定期上門(mén)安全巡查，排查居家隱患

20. 您是否因行動(dòng)不便或硬性條件而影響就醫(yī)

經(jīng)常影響偶爾影響很少影響沒(méi)有影響

21. 如果條件允許，您更傾向于哪種養(yǎng)老方式

居家養(yǎng)老鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心日間照料機(jī)構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老互助養(yǎng)老

22. 您希望本村增加哪些養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施

日間照料中心老年食堂康復(fù)理療室文化娛樂(lè)室健身廣場(chǎng)心理咨詢(xún)室助浴間無(wú)障礙設(shè)施

23. 您對(duì)當(dāng)前鄉(xiāng)村養(yǎng)老相關(guān)政策的了解程度如何

完全不了解

非常了解

24. 您對(duì)自身養(yǎng)老問(wèn)題的主要擔(dān)憂(yōu)有哪些

經(jīng)濟(jì)困難沒(méi)人照顧健康惡化住房不安全孤獨(dú)寂寞醫(yī)療費(fèi)用高子女不孝社會(huì)交往少意外風(fēng)險(xiǎn)

25. 您對(duì)改善鄉(xiāng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)還有哪些建議

比如您最希望以后增加哪項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)等。

感謝您的耐心作答，問(wèn)卷到此結(jié)束。

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