城市社區(qū)獨居老年人養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的長輩：

您好！本次問卷為課程學(xué)習(xí)調(diào)研使用，旨在了解城市社區(qū)獨居老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。問卷采用匿名填寫，所有收集到的信息僅用于課程研究，嚴(yán)格保密，不會泄露個人信息。完成問卷大約占用您5-8分鐘，請結(jié)合自身真實情況作答。感謝您的理解與支持！

1. 您的年齡？【單選】

A.60-64歲B.65-69歲C.70-74歲D.75-79歲E.80歲及以上

2. 您的性別？【單選】

A.男B.女

3. 您獨居的年限？【單選】

A.1年以內(nèi)B.1-3年C.3-5年D.5年以上

4. 您的文化程度？【單選】

A.文盲/半文盲B.小學(xué)C.初中D.高中/中專E.大專及以上

5. 您目前月收入（含養(yǎng)老金等）？【單選】

A.1000元以下B.1000-2000元C.2000-3000元D.3000元以上

6. 您自評健康狀況？【單選】

A.很好B.較好C.一般D.較差E.很差

7. 日常生活自理能力，您屬于？【單選】

A.完全自理（吃飯、洗澡、出行均可獨立完成）B.輕度失能（部分活動需要協(xié)助）C.中度失能（多數(shù)日常活動需要他人幫忙）D.重度失能，完全依靠他人照料

8. 您目前存在的慢性疾病有哪些？【多選】

A.高血壓B.糖尿病C.骨關(guān)節(jié)病D.心腦血管疾病E.無慢性病F.其他

9. 您平時獲取健康知識的渠道？【多選】

A.社區(qū)講座B.短視頻/電視C.親友鄰居D.社區(qū)醫(yī)護(hù)人員E.報紙書籍F.其他

10. 您獨自在家時，是否擔(dān)心突發(fā)身體不適無人知曉？【單選】

A.非常擔(dān)心B.比較擔(dān)心C.一般D.不太擔(dān)心E.完全不擔(dān)心

11. 您認(rèn)為需要上門服務(wù)助餐嗎【量表題】

1=完全不需要，2=不太需要，3=一般，4=比較需要，5=非常需要

完全不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

12. 您認(rèn)為需要上門保潔、居家打掃服務(wù)嗎

完全不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

13. 您認(rèn)為需要上門基礎(chǔ)健康監(jiān)測（測血壓、血糖）嗎

完全不需要

非常需要

14. 您認(rèn)為是否需要社區(qū)義診、健康科普講座？

完全不需要

非常需要

15. 您認(rèn)為是否需要應(yīng)急呼叫/緊急求助設(shè)備服務(wù)？

完全不需要

非常需要

16. 您認(rèn)為是否需要定期上門探訪、陪伴聊天（精神慰藉）？

完全不需要

非常需要

17. 您認(rèn)為是否需要開展社區(qū)文體活動（棋牌、手工、合唱等）？

完全不需要

非常需要

18. 您認(rèn)為您是否需要助浴上門服務(wù)？

完全不需要

非常需要

19. 您認(rèn)為是否需要上門代購、代辦事務(wù)服務(wù)？

完全不需要

非常需要

20. 您是否了解社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)？【單選】

A.完全不了解B.了解一點C.基本了解D.非常了解

21. 您參加過社區(qū)組織的老年活動嗎？【單選】

A.從未參加B.偶爾參加C.經(jīng)常參加

22. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最大的不足是？【單選】

A.服務(wù)項目太少B.宣傳不到位不知道有服務(wù)C.服務(wù)時間不合適D.服務(wù)收費(fèi)偏高E.服務(wù)人員專業(yè)度不足F.其他

23. 您最希望社區(qū)為獨居老人提供哪一項養(yǎng)老服務(wù)？【簡答題】

24. 在精神陪伴、情緒關(guān)懷方面，您有什么想法或需求？【簡答題】

25. 對于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您還有其他建議嗎？【簡答題】

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