義務(wù)教育階段學(xué)生家庭經(jīng)濟情況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)、家長：

您好！本次問卷用于學(xué)校家庭經(jīng)濟情況評估，信息僅用于學(xué)生資助評審，會嚴(yán)格保密，請如實填寫。

1. 姓名：

2. 您家庭是否有以下家庭成員患重大疾病情況？（）

A. 家庭經(jīng)濟困難殘疾學(xué)生、家庭經(jīng)濟困難殘疾人子女B. 一年內(nèi)共同生活家庭成員2人及以上患重大疾病C. 一年內(nèi)共同生活的家庭成員1人患重大疾病D. 以上都沒有

3. 是否家庭遭遇重大自然災(zāi)害、事故等突發(fā)事件？（）

A. 損失超過家庭當(dāng)年總收入50%B. 損失占家庭當(dāng)年總收入30%～50%C. 造成父母一方喪失勞動能力D. 造成父母雙方喪失勞動能力E. 無以上情況

4. 是否屬于下面其他困難類型？（）

A. 家庭經(jīng)濟困難單親家庭（父母其中一方身故）子女B. 農(nóng)村獨生子女和雙女結(jié)扎戶C. 其他有關(guān)文件規(guī)定需教育救助人員D. 都不是

5. 家庭主要成員健康狀況（可多選）（）

A. 父母雙方慢性病或因年邁等原因喪失勞動能力B. 父母一方慢性病或因年邁等原因喪失勞動能力C. 其他家庭成員慢性病，影響家庭經(jīng)濟收入D. 家庭成員長期患病常年需要服藥，影響家庭經(jīng)濟收入E. 無以上情況

6. 家庭收入情況（）

A. 父母雙方人均收入低于本地最低收入（1810元/人/月）B. 城市家庭人均年收入低于1620元/月/人；農(nóng)村家庭人均年收入低于10200元C. 都不符合

7. 家庭撫養(yǎng)孩子情況（）

A. 撫養(yǎng)2名及以上子女讀書，其中有接受學(xué)前、高中、高等教育的子女B. 撫養(yǎng)2名及以上子女讀書，但無學(xué)前、高中、高等教育階段孩子C. 只有1名孩子上學(xué)D. 無

8. 家庭贍養(yǎng)老人情況（可多選）（）

A. 贍養(yǎng)1名及以上無退休收入老人，且老人長期患病或殘疾B. 贍養(yǎng)1名及以上喪失勞動能力的共同生活家庭成員C. 贍養(yǎng)1名及以上無退休收入、身體健康的老人D. 無需要贍養(yǎng)老人

9. 是否屬于離異家庭子女（）

A. 是B. 否

10. 簡要介紹家庭實際困難：

11. 承諾：本人所填寫全部內(nèi)容真實，如有虛假，自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。家長閱讀并簽名。

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