糖尿病患者社區(qū)環(huán)境與運(yùn)動調(diào)查問卷

一般資料調(diào)查表

姓名:

性別:

男女

出生年月日:

聯(lián)系方式:

身高: 厘米

體重: 公斤

家庭居住地:

城市城鎮(zhèn)農(nóng)村

家庭地址:

具體地址

文化程度:

初中及以下高中或中專本科或大專研究生及以上

婚姻狀況:

未婚已婚離異再婚喪偶

子女?dāng)?shù)量:

012>2

家庭經(jīng)濟(jì)總收入（元/月）:

<30003000-50005000-10000>10000

支付方式:

自費(fèi)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療其他:

居住狀態(tài):

1、與父母同住2、與子女同住3、與夫妻同住4、與其他親屬同住5、獨(dú)自一人居住6、與他人合住7、宿舍

糖尿病確診時(shí)間:

主要控糖方式:

口服藥物治療胰島素治療飲食控制運(yùn)動控制未進(jìn)行血糖管理其他:

若您為胰島素治療，您的注射方式:

胰島素筆胰島素泵

直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）是否確診糖尿病:

1、是（與本人的關(guān)系: ）2、否

每月糖尿病花費(fèi)（元/月）:

最近一次糖化血紅蛋白（%）:

每天至少自我監(jiān)測血糖一次

①否②是（平均每日幾次）③動態(tài)血糖監(jiān)測

是否發(fā)生過低血糖反應(yīng):

1、是2、否

您是否患有其他疾病:

1、是（疾病名稱: ）2、否

是否有糖尿病并發(fā)癥:

a、心血管并發(fā)癥b、腎臟病變c、眼底病變d、糖尿病足e、神經(jīng)病變f、動脈斑塊/硬化g、其他并發(fā)癥（）

填表日期：

第一部分：整體活動量

1.最近7天內(nèi)，您有幾天做了重體力活動（呼吸心跳明顯加快的活動），像是提重物、有氧運(yùn)動或是快速騎車?

1天╱周2天╱周3天╱周4天╱周5天╱周6天╱周7天╱周無相關(guān)體育活動

2.參加重體力活動的那幾天，您通常每天會花多少時(shí)間在做這樣的體力活動?

小時(shí)╱天分鐘╱天

3.最近7天內(nèi)，您有幾天做了中等強(qiáng)度的體力活動（呼吸心跳略微加快的活動)，像是提輕的物品、正常速度騎車或者打羽毛球、乒乓球?但不包括走路。

1天╱周2天╱周3天╱周4天╱周5天╱周6天╱周7天╱周無相關(guān)體育活動

4.在中等強(qiáng)度活動的那幾天，您通常每天會花多少時(shí)間在做這樣的體力活動?

小時(shí)╱天分鐘╱天

5.最近7天內(nèi)，您有幾天進(jìn)行了步行，且每次步行至少10分鐘?包括在家、娛樂、游戲或休閑時(shí)步行的時(shí)間。

1天╱周2天╱周3天╱周4天╱周5天╱周6天╱周7天╱周沒有走路

6.在步行的那幾天，每天步行多次時(shí)間?

小時(shí)╱天分鐘╱天

7.最近7天內(nèi)，工作日您有多久時(shí)間是坐著的?

小時(shí)╱天分鐘╱天

第二部分：日常交通

8、在過去7天內(nèi)，您有幾天乘車外出?

1天╱周2天╱周3天╱周4天╱周5天╱周6天╱周7天╱周未乘車外出

9、在乘車外出的那幾天，平均每天乘車花多長時(shí)間?

10、在過去7天內(nèi)，您有幾天騎自行車外出，且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘?

1天╱周2天╱周3天╱周4天╱周5天╱周6天╱周7天╱周未騎自行車外出

11、在騎自行車外出的那幾天，平均每天騎自行車花多長時(shí)間?

12、在過去7天內(nèi)，您有幾天步行外出，且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘?

1天╱周2天╱周3天╱周4天╱周5天╱周6天╱周7天╱周未步行外出

13、在步行外出的那幾天，平均每天步行花多長時(shí)間?

第三部分：運(yùn)動鍛煉與休閑娛樂

14、在過去7天內(nèi)，您有幾天外出散步，且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘?（不包括前面的出行步行時(shí)間）

1天╱周2天╱周3天╱周4天╱周5天╱周6天╱周7天╱周未外出散步

15、在外出散步的那幾天，平均每天花在散步中的時(shí)間是多久?

16、在過去7天內(nèi)，您有幾天參加了重體力活動的體育鍛煉（如有氧健身、跑步、快速騎車、游泳，及足球籃球類活動等），且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘?

天╱周無重體力活動體育鍛煉

17、在參加重體力活動體育鍛煉的那幾天，每天花多長時(shí)間是進(jìn)行重體力活動體育鍛煉?

18.在過去7天內(nèi)，您有幾天參加了中度體力活動的體育鍛煉（如快速行走、跳交誼舞、打保齡球、乒乓球、羽毛球等），且持續(xù)時(shí)間超過10分鐘?

天╱周無中度體力活動體育鍛煉

19、在參加中度體力活動體育鍛煉的那幾天，每天花多長時(shí)間是進(jìn)行中度體力活動體育鍛煉?

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