社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)空巢老年人心理健康的影響調(diào)查問卷

尊敬的長(zhǎng)輩：
您好！本次問卷是課程學(xué)術(shù)研究使用，旨在了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀與空巢老年人心理健康情況。問卷采用匿名形式，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)格保密，不會(huì)泄露個(gè)人信息。問卷大約需要5-8分鐘完成，請(qǐng)根據(jù)您真實(shí)情況選擇答案。感謝您抽出寶貴時(shí)間支持本次調(diào)查！

1. 您的年齡：

1~6歲7～15歲16～24歲25～30歲30歲及以上

2. 您的性別：

男女

3. 您的文化程度：

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

4. 您每個(gè)月可支配收入

100元及以下101～200元201～300元301元以上

5. 您空巢居住時(shí)長(zhǎng)：

3年3～7年7～14年14年以上

6. 您是否使用過社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)？

從未使用偶爾使用經(jīng)常使用

7. 您使用過下列哪些社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)（可多選）

上門生活照料（打掃、助浴等）社區(qū)助餐/送餐服務(wù)免費(fèi)健康體檢、慢病隨訪心理慰藉、談心陪伴服務(wù)上門康復(fù)護(hù)理以上都沒有

8. 您使用居家養(yǎng)老服務(wù)的頻率（使用過才填）

每月少于1次每月1～2次每周1次每周2次及以上

9. 您獲取養(yǎng)老服務(wù)時(shí)最大阻礙是？

不知道有服務(wù)行動(dòng)不便難以參與服務(wù)不符合需求無阻礙

10. 您對(duì)當(dāng)前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)總體滿意度？

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

11. 您是否患有慢性疾?。?/legend>

無有1種兩種及以上

12. 您是否患有慢性疾??？

無有1種兩種及以上

13. 您是通過什么渠道了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)？

社區(qū)公告/網(wǎng)格員通知鄰居親友介紹手機(jī)短視頻/公眾號(hào)從未了解

14. 心理健康狀況（孤獨(dú)感自評(píng)，單選；1=從不，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=一直）

從不（1）
很少（2）
有時(shí)（3）
經(jīng)常（4）
一直（5）

我感覺缺少可以傾訴的人

我覺得自己被他人遺忘

我感覺和身邊人缺少聯(lián)系

很多時(shí)候我感到孤單

我擔(dān)心無人關(guān)心我的健康問題

15. 您最希望社區(qū)新增哪類養(yǎng)老服務(wù)（可多選）

心理疏導(dǎo)上門醫(yī)療護(hù)理助餐送餐上門保潔老年文娛其他

16. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可以從哪些方面改善老年人心理狀態(tài)？

17. 標(biāo)題

選項(xiàng)1選項(xiàng)2

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