老年人生活狀況與養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷

親愛的爺爺奶奶：您好！我們是養(yǎng)老專業(yè)的學生，正在開展一項關于老年人生活狀況與養(yǎng)老服務需求的社會調(diào)查。本問卷不記名、不涉及個人隱私，調(diào)查結(jié)果僅用于課堂教學與數(shù)據(jù)分析，請您根據(jù)實際情況放心填寫。您的如實回答將幫助我們更好地了解和關心老年人，謝謝您的支持與配合！填表說明：請在符合您情況的選項字母前打“√”；多選題已在題后注明；部分題目請您憑感受勾選最接近的一項。

第一部分　基本情況（對應：我國老年人口特點·經(jīng)濟特征/區(qū)域分布/生活質(zhì)量）

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡屬于以下哪個區(qū)間

60—69歲70—79歲80—89歲90歲及以上

3. 您的文化程度是

未上過學小學初中高中或中專大專及以上

4. 您目前長期居住在

城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村

5. 您目前的居住情況是

獨居只與配偶同住與子女同住與配偶和子女同住其他（養(yǎng)老機構(gòu)等）

6. 您的主要收入來源有哪些

離退休金／養(yǎng)老金自身勞動收入子女或其他家庭成員供養(yǎng)年輕時的積蓄政府補貼、低保等社會救助

7. 您目前的月收入水平大致是

無固定收入1000元以下1000—3000元3000—5000元5000元以上

8. 您平時的主要支出用于哪些方面

日常生活（食品、衣物等）醫(yī)療費用旅游休閑、康養(yǎng)保健資助子女、孫輩其他

第二部分　健康狀況與生活自理（對應：我國老年人口特點·健康狀況、生理特征）

9. 您認為自己目前的健康狀況總體如何

很好較好一般較差很差

10. 您是否患有以下慢性疾病

高血壓糖尿病心腦血管疾病關節(jié)炎或風濕病胃部或消化系統(tǒng)疾病血脂異常其他沒有慢性病

11. 您目前的生活自理能力是

完全自理部分方面需要他人幫助基本不能自理

12. 您是否定期進行健康體檢

每年都查偶爾查從不體檢

13. 您的醫(yī)療支出約占您每月總支出的比例是

很低（10%以下）較低（10%—30%）一般（30%—50%）較高（50%—70%）很高（70%以上）

第三部分　心理、社交與文化適應（對應：老年人一般特征·心理/社交/文化特征）

14. 您日常生活中需要他人幫助的事項有哪些

做飯、飲食打掃衛(wèi)生、居家清潔洗澡、穿衣等個人衛(wèi)生外出購物、出行就醫(yī)不需要幫助

15. 您是否經(jīng)常感到孤獨

從不偶爾有時經(jīng)常總是

16. 您參加社區(qū)活動、志愿活動或與親友聚會的頻率是

經(jīng)常有時偶爾從不

17. 您是否愿意學習新事物、使用智能手機等新科技

非常愿意愿意一般不愿意

18. 您認為自己目前的心態(tài)如何

樂觀平和一般容易焦慮或情緒低落

第四部分　養(yǎng)老服務需求（對應：養(yǎng)老服務需求內(nèi)涵·基本生活照料/醫(yī)療保健/文化教育/經(jīng)濟保障/精神慰藉）

19. 您在以下方面是否需要照料幫助

飲食營養(yǎng)居家清潔個人衛(wèi)生出行就醫(yī)不需要

20. 您最需要哪些醫(yī)療保健服務

預防保健、定期健康檢查疾病診斷與治療康復護理家庭醫(yī)生上門其他

21. 您希望參加哪些活動

老年教育、學習課程文藝娛樂活動旅游志愿服務興趣小組無所謂

22. 您目前最需要哪些經(jīng)濟方面的支持

生活補貼、救助醫(yī)療費用減免住房保障（補貼、廉租房）提高養(yǎng)老金其他

23. 您最需要哪些精神關懷

家人陪伴親友探訪社區(qū)關懷、志愿者服務心理疏導其他

24. 總體來看，您認為目前最迫切需要滿足的養(yǎng)老服務需求是

基本生活照料醫(yī)療保健文化教育經(jīng)濟保障精神慰藉

第五部分　養(yǎng)老方式與發(fā)展趨勢（對應：養(yǎng)老服務需求影響因素、發(fā)展趨勢·多元化/智能化/定制化）

25. 您目前更傾向或正在采取的養(yǎng)老方式是

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老其他

26. 影響您選擇養(yǎng)老方式的主要因素有哪些

身體狀況經(jīng)濟水平家庭結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)觀念社會保障體系其他

27. 您是否愿意使用智能設備（如可穿戴監(jiān)測、智能家居、語音助手）輔助養(yǎng)老

非常愿意愿意一般不愿意不了解

28. 您是否希望獲得“個性化／定制化”的養(yǎng)老服務（如定制營養(yǎng)、康復計劃等）

非常希望希望無所謂不希望

29. 您對當前養(yǎng)老服務最擔心或不滿意的是

費用過高服務不到位、質(zhì)量不高缺乏陪伴就醫(yī)不便其他

30. 請您用幾句話說說，您對養(yǎng)老服務還有哪些需求或建議

問卷到此結(jié)束，再次感謝您的支持與配合！祝您健康長壽、生活幸福！

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