學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷（家長版）

尊敬的家長:

您好！為了更準(zhǔn)確地了解學(xué)生家庭實(shí)際情況，以便學(xué)校提供有針對性的資助，請您如實(shí)填寫本問卷。本問卷信息嚴(yán)格保密，僅用于資助認(rèn)定。如提供虛假信息，一經(jīng)核實(shí)，學(xué)校有權(quán)追回已發(fā)放的資助資金，并可能影響學(xué)生誠信記錄。感謝您的配合！

1. 學(xué)生姓名

3. 家長姓名

4. 您與學(xué)生的關(guān)系

A. 父親B. 母親C. 祖父母D. 其他監(jiān)護(hù)人

5. 您的聯(lián)系電話

6. 家庭現(xiàn)在詳細(xì)住址（請具體到門牌號）

7. 是否低保家庭

A. 是B. 否

8. 若您是低保家庭，請?zhí)顚懙捅ＷC編號（選填）

9. 是否曾經(jīng)建檔立卡貧困戶

A. 是B. 否

10. 是否庫區(qū)移民

A. 是B. 否

11. 家庭主要收入來源

A. 務(wù)農(nóng)B. 外出務(wù)工C. 本地打零工D. 個(gè)體經(jīng)營E. 低保金F. 親戚接濟(jì)G. 其他

12. 家庭[月收入]大概在

A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000-10000元E. 10000元以上F. 無固定收入

13. 您目前使用的手機(jī)型號（寫清楚，如:小米15、iPhone 16等等）

14. 學(xué)生目前使用的手機(jī)型號（寫清楚，如:小米15、iPhone 16等等）

15. 家庭每月固定支出大概在

A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000-5000元E. 5000元以上

16. 家庭支出主要項(xiàng)目

A. 伙食費(fèi)B. 房租或房貸C. 醫(yī)療費(fèi)D. 子女教育費(fèi)E. 債務(wù)還款F. 其他

17. 家庭是否有成員長期患病

A. 是B. 否

18. 若有成員長期患病，每月醫(yī)藥費(fèi)大概在

A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000元以上

19. 家庭目前是否有債務(wù)

A. 是B. 否

20. 若有債務(wù)，每月還款大概在

A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000元以上

21. 家庭中有幾個(gè)孩子同時(shí)在上學(xué)（含大學(xué)、高中、初中、小學(xué)）

A. 1個(gè)B. 2個(gè)C. 3個(gè)及以上

22. 父母目前工作狀況

A. 雙方有穩(wěn)定工作B. 一方有穩(wěn)定工作C. 雙方打零工D. 一方無工作E. 雙方無工作

23. 學(xué)生是否留守兒童

A. 是（父母均外出務(wù)工）B. 否C. 父母一方外出打工

24. 家庭近一年是否遭遇突發(fā)變故

A. 重大疾病B. 自然災(zāi)害C. 意外事故D. 失業(yè)E. 其他F. 無

25. 家庭住房情況

A. 自建房B. 租房C. 商品房D. 單位宿舍E. 其他

26. 家庭住房面積大概

A. 50平米以下B. 50-80平米C. 80-120平米D. 120平米以上

27. 您每月給學(xué)生的生活費(fèi)大概在

A. 300元以下B. 300-500元C. 500-800元D. 800-1200元E. 1200元以上

28. 家庭主要出行工具

A. 步行B. 自行車C. 電動(dòng)車D. 摩托車E. 小汽車F. 其他

29. 寒假期間學(xué)生是否在家，是否方便學(xué)校家訪

A. 在家且方便家訪B. 在家但不方便家訪C. 不在家D. 不確定

30. 您家到學(xué)校乘坐交通工具大概需要多長時(shí)間

A. 騎電動(dòng)車/摩托車30分鐘以內(nèi)B. 騎電動(dòng)車/摩托車30-60分鐘C. 坐大巴1小時(shí)以內(nèi)D. 坐大巴1小時(shí)以上E. 其他

31. 其他需要說明的情況（選填）

本人承諾以上信息真實(shí)有效，如有虛假，愿意退回已獲得的資助資金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

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