社區(qū)居家安全與適老化需求調(diào)查

您好！我們正在開展社區(qū)老年人居家安全公益調(diào)查，約2分鐘，匿名填寫。本問(wèn)卷旨在了解居家安全現(xiàn)狀和改造需求，為后續(xù)公益服務(wù)提供參考。感謝您的參與！

您的年齡：

45-59歲60-69歲70-80歲

您本次填寫是：

為自己咨詢為父母咨詢

父母的年齡：

60歲以下60-69歲70-79歲80歲以上

老人日常行走：

獨(dú)立行走需拐杖/助行器需輪椅長(zhǎng)期臥床

過(guò)去一年內(nèi)，老人是否在家中摔倒過(guò)？

沒有1次2次及以上

您最擔(dān)心家中哪個(gè)區(qū)域容易摔倒？

衛(wèi)生間廚房臥室入戶門檻過(guò)道/樓梯陽(yáng)臺(tái)

家中目前有以下哪些設(shè)施？

衛(wèi)生間扶手防滑地墊淋浴座椅床邊扶手感應(yīng)夜燈緊急呼叫器都沒有不清楚

您聽說(shuō)過(guò)“適老化改造”嗎？

聽說(shuō)過(guò)，比較了解聽說(shuō)過(guò)，但不了解沒聽說(shuō)過(guò)

您知道政府有適老化改造補(bǔ)貼政策嗎？

知道不知道

如果改造，最想改哪里？

衛(wèi)生間臥室廚房入戶全屋暫時(shí)不需要

您愿意為居家安全改造花多少錢？

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上不愿意花錢

如果有人上門檢查居家安全并給出改造建議，您愿意嗎？

愿意不愿意看情況（如是否收費(fèi)）

13.

如果您愿意接收后續(xù)居家安全評(píng)估服務(wù)或補(bǔ)貼政策信息，請(qǐng)留下聯(lián)系方式（可選）：

姓名：_________ 年齡：___歲
電話：____________

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