廣告位招租組—老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：

您好！我是智慧健康養(yǎng)老服務(wù)與管理專業(yè)的學(xué)生，目前正在開展一項關(guān)于老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查研究。本問卷旨在了解您在居家養(yǎng)老過程中對各項服務(wù)的需求情況，以便為社區(qū)和相關(guān)部門改進居家養(yǎng)老服務(wù)提供參考依據(jù)。

本問卷采用匿名方式填寫，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，不會泄露您的個人隱私，也不會對您產(chǎn)生任何影響。問卷題目沒有對錯之分，請您根據(jù)真實想法和實際情況作答即可。

問卷大約需要10-15分鐘完成。如您視力不便或書寫困難，可由家屬或調(diào)查員協(xié)助讀題、代填。

衷心感謝您的支持與配合！

一、基本信息（第1-6題）

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

60-69歲 70-79歲 80-89歲 90歲及以上

3. 您的居住情況：

獨居與配偶同住與子女同住其他

4. 您的文化程度：

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

5. 您目前主要的經(jīng)濟來源（可多選）：

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng) 政府補貼個人儲蓄其他

6. 您目前的日常生活自理能力：

完全自理部分需要幫助大部分需要幫助完全依賴他人

二、健康狀況與居家養(yǎng)老現(xiàn)狀（第7-10題）

7. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：

高血壓糖尿病心腦血管疾病關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松認知障礙（如阿爾茨海默病）無慢性疾病其他

8. 您對自身目前健康狀況的評價：

很好較好一般較差很差

9. 您目前的居住環(huán)境是否適合養(yǎng)老？（可多選，如有不便請勾選）

完全適合，無不便樓層高、無電梯，出行不便衛(wèi)生間無扶手，洗澡如廁不安全地面濕滑，容易跌倒光線昏暗，視物不清周邊就醫(yī)不便其他

10. 您目前主要由誰提供日常照料？

自己照顧自己配偶子女/兒媳/女婿保姆/鐘點工社區(qū)服務(wù)人員無人照料其他

三、居家養(yǎng)老服務(wù)需求（第11-16題）

11. 您在日常生活中最需要以下哪些幫助（可多選，）：

助餐（送餐上門、社區(qū)食堂）助?。ㄉ祥T助浴、洗澡協(xié)助）助潔（打掃衛(wèi)生、洗衣）助行（陪同出行、上下樓協(xié)助）助醫(yī)（陪同就醫(yī)、代取藥）助購（代買東西、代繳費用）其他

12. 您對醫(yī)療健康類居家服務(wù)的需求程度：

非常需要比較需要一般不太需要完全不需要

13. 13. 您對精神文化類居家服務(wù)的需求程度：

非常需要比較需要一般不太需要完全不需要

14. 您希望居家養(yǎng)老服務(wù)以什么形式提供（可多選）：

上門服務(wù)（服務(wù)人員到家中）社區(qū)日間照料中心鄰里互助（低齡老人幫助高齡老人）遠程服務(wù)（電話/網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)）其他

15. 您能接受的居家養(yǎng)老服務(wù)月均費用：

100元以下 100-300元 300-500元 500-1000元 1000元以上不愿意付費

16. 您是否了解政府目前提供的居家養(yǎng)老服務(wù)補貼政策？

非常了解了解一些聽說過但不了解完全不了解

四、服務(wù)使用意愿與影響因素（第17-21題）

17. 您是否愿意購買或使用社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)？

非常愿意比較愿意一般不太愿意非常不愿意

18. 影響您使用居家養(yǎng)老服務(wù)的主要顧慮（可多選，）：

費用太高服務(wù)質(zhì)量不放心擔(dān)心陌生人上門不安全個人信息泄露不知道如何申請服務(wù)內(nèi)容不符合需求子女不支持其他

19. 您選擇居家養(yǎng)老服務(wù)時最看重的因素（可多選，）：

服務(wù)人員專業(yè)水平服務(wù)態(tài)度費用高低服務(wù)響應(yīng)速度服務(wù)機構(gòu)信譽離家遠近/上門便利其他

20. 您希望由誰為您推薦或介紹居家養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：

社區(qū)居委會/村委會子女/家屬鄰居/朋友醫(yī)院/醫(yī)生養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)其他

21. 您對居家養(yǎng)老服務(wù)還有其他期望或建議嗎？

問卷到此結(jié)束，衷心感謝您的耐心填寫！

您的每一條回答都對我們了解老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求具有重要價值。我們將會把調(diào)查結(jié)果用于專業(yè)學(xué)習(xí)與研究，努力為老年人提供更加貼心、便捷的居家養(yǎng)老服務(wù)。

祝您身體健康，生活愉快，萬事如意！

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