社區(qū)老年人社會參與現(xiàn)狀調(diào)查問卷

問卷信息僅用于學(xué)術(shù)研究，絕對保密

一、基本信息
以下為一般人口學(xué)信息，請根據(jù)實(shí)際情況在對應(yīng)選項(xiàng)前打“√”或填寫。

1.您的性別:

男女

2.您的年齡:【填空題】

3.您的受教育程度:

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

4.您目前的婚姻狀況:

有配偶（含再婚）離異喪偶未婚

5.您目前的居住安排:

獨(dú)居僅與配偶同住與子女同住與子女及孫輩同住與其他親屬同住

6.您每月可支配經(jīng)濟(jì)收入（退休金、贍養(yǎng)費(fèi)、儲蓄等全部收入合計(jì)）:

600元以下600—3,499元3,500—6,499元6,500元及以上

7.您自評當(dāng)前身體健康狀況:

非常差比較差一般比較好非常好

8.您確診的慢性疾病數(shù)量:

無1種2種3種及以上（如患有慢性疾病，請注明具體疾病名稱:）【填空題】

9.日常自理活動（穿衣、吃飯、洗澡、上下樓、外出購物等）有無困難:

存在較大困難，需要他人協(xié)助存在一定困難，但基本能獨(dú)立完成完全自理，無任何障礙

10.您在本社區(qū)居住時(shí)長:

不足1年1—5年6—10年11—20年20年以上

二、Lubben社會網(wǎng)絡(luò)量表（LSNS?6）
請根據(jù)您近3個月的真實(shí)情況，在每題對應(yīng)選項(xiàng)上打“√”。計(jì)分方式: 第1—4題，選①計(jì)0分，②計(jì)1分，③計(jì)2分，④計(jì)3分，⑤計(jì)4分，⑥計(jì)5分;第5—6題，選①計(jì)0分，②計(jì)1分，③計(jì)2分，④計(jì)3分，⑤計(jì)4分?？偡?—30分，<12分為社會隔離高風(fēng)險(xiǎn)。

11.您每個月能與多少位親戚見面或聯(lián)系（含電話、微信）?

0人1人2人3?4人5?8人9人及以上

12.您有多少位關(guān)系密切、可以尋求幫助的親戚?

0人1人2人3?4人5?8人9人及以上

13.您每個月能與多少位朋友見面或聯(lián)系（含電話、微信）?

0人1人2人3?4人5?8人9人及以上

14.您有多少位關(guān)系密切、可以尋求幫助的朋友?

0人1人2人3?4人5?8人9人及以上

15.當(dāng)您需要有人陪您聊天時(shí)，能找到這樣的人嗎?

很少有時(shí)經(jīng)常很經(jīng)常總是

16.您是否愿意讓親戚或朋友幫您做比較私人的事情（如借錢、幫忙做決策等）?

很少有時(shí)經(jīng)常很經(jīng)常總是

三、社會支持評定量表（SSRS）

第1—4、6—8條按選項(xiàng)順序計(jì)1—4分;第5條按“無”計(jì)1分、“極少”計(jì)2分、“一般”計(jì)3分、“全力支持”計(jì)4分，將5項(xiàng)得分相加?？偡址秶?2—66分，≤22分為低水平，23—44分為中等水平，45—66分為高等水平。

17.您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友?（僅選一項(xiàng)）

1—2個3—5個6個及以上

18.近一年來，您:（僅選一項(xiàng)）

遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室住處經(jīng)常變動，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起和同學(xué)、同事或朋友住在一起和家人住在一起

19.您和鄰居之間的互助程度:（僅選一項(xiàng)）

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些鄰居很關(guān)心您大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

20.您和同事（或原單位同事）之間的互助程度:（僅選一項(xiàng)）

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些同事很關(guān)心您大多數(shù)同事都很關(guān)心您

21.從家庭成員得到的支持和照顧

無
極少
一般
全力支持

夫妻（或戀人）

父母

兒女

兄弟姐妹

其他成員（如嫂子、姐夫等）

22.遇到困難時(shí)的傾訴方式:（僅選一項(xiàng)）

從不向任何人傾訴只向關(guān)系極為密切的1—2人傾訴如果朋友主動詢問會說出來主動傾訴自己的煩惱，以獲得支持和理解

23.遇到困難時(shí)的求助方式:（僅選一項(xiàng)）

只靠自己，不接受別人幫助很少請求別人幫助有時(shí)請求別人幫助有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求助

24.對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您:（僅選一項(xiàng)）

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動參加并積極活動

四、一般自我效能感量表（GSES）
請根據(jù)您近3個月的真實(shí)情況，對以下每個描述選擇最符合的選項(xiàng)，每題僅選一項(xiàng)。計(jì)分方式: 選①計(jì)1分，②計(jì)2分，③計(jì)3分，④計(jì)4分?？偡?0—40分，得分越高表明自我效能感越強(qiáng)。

25.如果我盡力去做，我總是能夠解決問題的。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

26.即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

27.對我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

28.我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

29.以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

30.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

31.我能冷靜地面對困難，因?yàn)槲蚁嘈抛约禾幚韱栴}的能力。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

32.面對一個難題時(shí)，我通常能找到幾個解決方法。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

33.有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

34.無論什么事在我身上發(fā)生，我都能夠應(yīng)付自如。

完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確

五、UCLA孤獨(dú)感量表（UCLA?8）
請根據(jù)您近3個月的真實(shí)情況，在每題對應(yīng)選項(xiàng)上打“√”。計(jì)分方式: 選①計(jì)1分，②計(jì)2分，③計(jì)3分，④計(jì)4分?？偡?—32分，得分越高表明孤獨(dú)感越強(qiáng)。

35.您感到缺少有人陪伴的孤獨(dú)感嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

36.您感到自己是一個被冷落、被遺忘的人嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

37.您感到與人隔閡、彼此不親近嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

38.您感到自己性格內(nèi)向、與別人格格不入嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

39.您感到?jīng)]有真正了解您的人嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

40.您感到自己孤僻、不善交往嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

41.您感到自己孤立無援、不被人在意嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

42.您感到與他人的關(guān)系沒有意義嗎?

從不很少有時(shí)經(jīng)常

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