老年人健康與養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

我將結(jié)合本次調(diào)研面向社區(qū)及機構(gòu)老人、聚焦健康、慢病、康復(fù)、心理和養(yǎng)老痛點的核心場景，撰寫簡潔通俗、溫情易懂的問卷說明，適配老年填寫人群，規(guī)范調(diào)研用途。

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請選擇

3. 您目前的居住方式是

和配偶一起居住和子女一起居住獨居獨居在養(yǎng)老機構(gòu)居住其他

4. 您的婚姻狀況是

已婚喪偶離異未婚

5. 您的受教育程度是

請選擇

6. 您目前的月收入范圍大概是

1000元以下1000-2000元2000-3000元3000-5000元5000元以上

7. 您當(dāng)前的整體健康狀況自評如何

非常好，很少生病比較好，偶爾感冒小毛病一般，患有慢性疾病但不影響生活比較差，部分日?；顒有枰藥椭?/label>非常差，大部分日?；顒有枰苏樟?/label>

8. 您目前患有的慢性疾病有哪些（可多選）

高血壓糖尿病冠心病腦血管疾病（如腦梗塞、中風(fēng)后遺癥）骨關(guān)節(jié)疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、腰腿痛）呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缋下?、哮喘）眼部疾?。ㄈ绨變?nèi)障、青光眼）惡性腫瘤其他慢病沒有慢性疾病

9. 您是否規(guī)律服用控制慢病的藥物

一直規(guī)律服用，從不間斷大部分時間會按時服用，偶爾忘記只在不舒服的時候才吃從來不吃

10. 您多久進行一次健康體檢

每年至少一次每兩年一次三年及以上一次從來沒有體檢過

11. 您平時獲取健康知識的主要渠道有哪些（可多選）

社區(qū)健康講座醫(yī)院醫(yī)生講解電視廣播子女講解微信短視頻書籍報紙鄰里交流其他

12. 您日常生活中主要的休閑活動有哪些（可多選）

散步、打太極等輕運動下棋打牌跳廣場舞讀書看報看電視聽廣播養(yǎng)花遛鳥參加社區(qū)老年社團活動基本很少外出活動其他

13. 您目前的行動能力如何

完全可以自主外出活動可以室內(nèi)活動，下樓外出需要攙扶只能床上/座椅活動，需要他人照料

14. 您是否有過康復(fù)治療的需求

近期有需求，正在進行康復(fù)治療之前有需求，已經(jīng)完成康復(fù)有需求但一直沒有接受康復(fù)服務(wù)從來沒有康復(fù)需求

15. 如果您有康復(fù)需求，您希望在哪里獲得康復(fù)服務(wù)（可多選）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居家上門康復(fù)服務(wù)專業(yè)康復(fù)醫(yī)院養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)康復(fù)點其他

16. 請您對自己不同方面的心理狀態(tài)打分，1分為非常不好，5分為非常好

1分
2分
3分
4分
5分

近期心情整體狀態(tài)

孤獨感程度（分?jǐn)?shù)越低孤獨感越強）

對生活的興趣

睡眠質(zhì)量

17. 如果您感覺心情不好，通常會通過哪些方式調(diào)節(jié)（可多選）

自己忍著不說和家人聊天和朋友鄰居聊天找人一起散步活動找社區(qū)工作人員傾訴通過看電視聽廣播轉(zhuǎn)移注意力不知道怎么調(diào)節(jié)，從來沒有調(diào)整過其他

18. 您是否接受過社區(qū)組織的心理疏導(dǎo)或老年心理健康活動

經(jīng)常參加偶爾參加過聽說過但沒參加過從來沒聽說過

19. 您當(dāng)前日常生活中，吃飯、穿衣、洗澡、上廁所這些基礎(chǔ)事情能否自理

完全可以自理部分需要他人幫助完全不能自理，需要全程照顧

20. 您目前主要的照料者是誰

配偶照顧子女照顧親戚照顧住機構(gòu)由工作人員照顧聘請的住家保姆/護工照顧不需要照料者，完全自理

21. 您目前最希望社區(qū)提供哪些養(yǎng)老服務(wù)（可多選）

上門助浴、理發(fā)、打掃衛(wèi)生等生活照料服務(wù)定期上門健康測血壓血糖服務(wù)日常慢病用藥提醒服務(wù)老年食堂配餐送餐服務(wù)文化娛樂活動法律咨詢服務(wù)老年互助結(jié)對服務(wù)緊急呼叫救援服務(wù)長期居家照護服務(wù)臨終關(guān)懷服務(wù)暫時沒有需求

22. 您對以下不同類型養(yǎng)老服務(wù)的需求程度如何

非常不需要
不太需要
一般需要
比較需要
非常需要

居家上門生活照料服務(wù)

社區(qū)日間托管服務(wù)

機構(gòu)長期養(yǎng)老服務(wù)

居家康復(fù)護理服務(wù)

老年心理健康服務(wù)

慢病健康管理服務(wù)

23. 如果需要購買付費養(yǎng)老服務(wù)，您能接受的每月費用范圍是

1000元以內(nèi)1000-2000元2000-3000元3000-5000元5000元以上暫時不考慮購買付費服務(wù)

24. 您對目前社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)整體滿意程度打個分

完全不滿意(0)

完全滿意(10)

25. 如果您需要使用養(yǎng)老服務(wù)，您對不同方面的重視程度如何，請分配總100%的權(quán)重

服務(wù)價格實惠

服務(wù)人員專業(yè)

服務(wù)上門方便

服務(wù)態(tài)度好

服務(wù)內(nèi)容符合需求

26. 請按照您選擇養(yǎng)老服務(wù)時的優(yōu)先程度對下面選項排序，最優(yōu)先的排到最前面

價格便宜距離近方便到達服務(wù)專業(yè)口碑好有人陪同照顧

27. 您覺得當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)最需要改進的問題有哪些（可多選）

服務(wù)價格太高服務(wù)項目太少服務(wù)人員不夠?qū)I(yè)上門不及時，不方便服務(wù)態(tài)度不好，沒有耐心社區(qū)沒有足夠的養(yǎng)老服務(wù)資源其他

28. 您對改善社區(qū)和機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)，還有什么其他的意見或建議嗎？

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