家庭經(jīng)濟與生活情況調(diào)查問卷

為公平公正開展家庭經(jīng)濟困難認(rèn)定工作，請參與的同學(xué)一定客觀、如實的完成本問卷的填寫。填寫內(nèi)容不會公開，僅在班級評議小組內(nèi)部流通。

姓名

班級

戶籍類型

農(nóng)村城鎮(zhèn)

撫養(yǎng)情況

正常單親離異孤兒或事實孤兒其他

家庭主要勞動力人數(shù)（18-60歲）

0人1人2人3人及以上

家庭需供養(yǎng)人數(shù)（無收入人數(shù)）

1人2人3人4人5人5人及以上

家庭過去一年是否遭受重大變故致經(jīng)濟困難

是否

如是，請說明具體變故

家中是否有兄弟姐妹正在上高中或大學(xué)

有（_人）無

本人或直系親屬（父母或親兄弟姐妹）是否有重大疾病需長期治療

是否

如是，請說明具體情況

家中是否有欠債?如有請說明具體欠債情況（商品房及車貸除外）

有無

如是，請說明具體情況

家庭年總收入

低于1萬元1-3萬元3-5萬元5-8萬元8-12萬元12萬元以上

家庭主要收入來源

務(wù)農(nóng)經(jīng)商務(wù)工低保/救濟企事業(yè)單位公務(wù)員其他

家庭住房情況

自有住房（無貸款）自有住房（有貸款）租房借助親友家農(nóng)村自建房其他

平均每月生活費

低于800元800-1200元1200-1800元1800-2500元2500元以上

生活費來源

家庭提供親友提供助學(xué)貸款兼職其他

手機價格（如有特殊情況請補充說明）

低于1000元1000-3000元3000-5000元5000元以上補充說明

是否購買電腦（如有特殊情況請補充說明）

是（3000元-5000元）是（5000元-8000元）是（8000元以上）否補充說明

您認(rèn)為自己的經(jīng)濟情況屬于

特別困難困難一般困難

您是否因經(jīng)濟原因感到“低人一等”

總是經(jīng)常偶爾很少從不

當(dāng)遇到經(jīng)濟困難時，您愿意如何應(yīng)對?

向家人求助向朋友或同學(xué)借錢申請資助尋找兼職機會減少必要開支保持現(xiàn)狀其他

是否有其他需要說明的情況?

是否

如是，請具體說明

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