家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生情況調(diào)查問卷

請大家根據(jù)自己的情況如實(shí)作答，本問卷所有采集信息將嚴(yán)格保密，僅用于家庭經(jīng)濟(jì)困難情況評議。感謝同學(xué)們的信任與配合！

姓名

學(xué)號

專業(yè)

一、家庭收入情況

1、父親目前是否共同生活？

是否

2、父親實(shí)際工作情況？

A、務(wù)農(nóng)B、務(wù)工C、個體經(jīng)營D、單位職工E、失業(yè)/無業(yè)F、退休G、其他

3、父親主要收入來源？

4、父親月均收入（元）？

5、父親年收入約（元）？

6、父親健康狀況？

A、良好B、一般C、慢性病D、重大疾病E、殘疾F、其他

7、若第6題選擇患有疾病，請說明疾病類型（如無則填“無”）

8、母親目前是否共同生活？

A、是B、否

9、母親實(shí)際工作情況？

A、務(wù)農(nóng)B、務(wù)工C、個體經(jīng)營D、單位職工E、失業(yè)/無業(yè)F、退休G、其他

10、母親主要收入來源？

11、母親月均收入（元）？

12、母親年收入約（元）？

13、母親健康狀況？

A、良好B、一般C、慢性病D、重大疾病E、殘疾F、其他

14、若第13題選擇患有疾病，請說明疾病類型（如無則填“無”）

15、家庭年總收入約（元）？

16、過去一年內(nèi)，家庭是否遭遇突發(fā)事件、自然災(zāi)害等導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失？

A、無B、疾病/意外事故C、自然災(zāi)害D、其他

17、若第16題選擇遭遇突發(fā)事件，請說明事件類型及發(fā)生時間（如無請?zhí)睢盁o”）

18、財(cái)產(chǎn)損失金額約（元，如無請?zhí)?）

19、是否因此借有外債？

A、否B、是

20、若第19題選擇“是”，請說明借有外債金額（如否請?zhí)睢盁o”）

二、家庭其他成員情況

1、家中需贍養(yǎng)老人人數(shù)？

2、需贍養(yǎng)老人情況

3、家中需撫養(yǎng)弟妹人數(shù)？

4、其中在校弟妹人數(shù)？

5、需撫養(yǎng)弟妹情況

6、家庭每月醫(yī)療、照護(hù)及撫養(yǎng)總支出約（元）？

三、本人上學(xué)開支壓力

1、中學(xué)階段是否受過資助？

A、是B、否

2、若受過資助，資助金額或等次（如無請?zhí)睢盁o”）

3、若受過資助，資助年限或次數(shù)（如無請?zhí)睢盁o”）

4、目前每月生活費(fèi)約（元）？

5、目前生活費(fèi)主要來源？

A、家庭供給B、獎助學(xué)金C、勤工助學(xué)D、助學(xué)貸款E、親友資助F、其他

6、目前上學(xué)開支壓力？

A、很大B、較大C、一般D、較小E、無

7、請閱讀下方申請表，確認(rèn)是否還有其他情況需要補(bǔ)充（注意：補(bǔ)充的越詳細(xì)，越有助于認(rèn)定）

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