農(nóng)村留守兒童心理健康篩查與關懷服務調(diào)查問卷

親愛的同學：
你好！本次問卷為匿名心理健康調(diào)研，旨在了解農(nóng)村留守兒童的心理狀態(tài)、生活學習現(xiàn)狀及心理關懷需求，所有答案無對錯之分，數(shù)據(jù)僅用于公益調(diào)研與幫扶服務研究，嚴格保密個人信息。請你根據(jù)自己的真實情況如實填寫，感謝你的認真配合！

1. 你的性別？

男女

2. 你所在的年級？

1-3年級4-6年級初中高中

3. 你的父母外出務工情況？

父親外出母親外出父母都外出

4. 父母每年回家情況

1次及以下2-3次4次及以上

5. 你和誰一起生活？

爺爺奶奶外公外婆其他親屬獨自一人

6. 你是否經(jīng)常感到孤單、沒人理解你？

總是經(jīng)常偶爾從不

7. 你是否覺得自己不如別人，容易自卑？

總是經(jīng)常偶爾從不

8. 你是否愿意主動和同學、老師說出自己的心事？

愿意不愿意

9. 你是否經(jīng)常因為小事煩躁、發(fā)脾氣，情緒不穩(wěn)定？

總是經(jīng)常偶爾從不

10. 你是否對學習提不起興趣，有厭學的想法？

總是經(jīng)常偶爾從不

11. 你是否感受到老師對你的關注和關心？

總是經(jīng)常偶爾從不

12. 你希望老師用哪種方式關心你(可多選)？

一對一談心談話課堂上多提問鼓勵學習上多輔導生活上關心其他

13. 你是否愿意參加班級里的心理輔導、集體活動？

非常愿意比較愿意不太愿意完全不愿意

14. 你最希望學校/班級為你提供什么幫助？

15. 你還有什么想對老師說的話？

16. 對于留守兒童心理健康幫扶工作，你有什么想法或建議嗎？

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農(nóng)村留守兒童心理健康篩查與關懷服務調(diào)查問卷