中學生心理健康狀況調查問卷

說明：本問卷為心理篩查工具，不做醫(yī)學診斷，匿名作答，所有數(shù)據(jù)僅用于心理老師開展幫扶工作，無對錯之分，請根據(jù)近一個月真實情況填寫。

計分規(guī)則：1 = 完全沒有；2 = 偶爾；3 = 一般；4 = 經(jīng)常；5 = 總是

1. 你的性別

A.男B.女

2. 你的班級：________?

3. 你的家庭情況

A.父母共同生活，家庭完整B.父母離異，跟隨父親或母親一方生活C.單親家庭（一方離世）D.留守家庭，由祖輩撫養(yǎng)E.其他情況

4. 本學期你的學習成績變化情況

A.成績穩(wěn)定，波動很小B.小幅起伏，整體可控C.波動較大，出現(xiàn)明顯下滑D.斷崖式下降，學習跟不上

5. 我經(jīng)常情緒低落，很難開心起來

1完全沒有2偶爾3一般4經(jīng)常5總是

第二部分：抑郁相關情緒（計分題1?8）

6. 我對以前喜歡的愛好、娛樂失去興趣，提不起勁頭

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7. 我內心空虛麻木，時常感到身心疲憊

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8. 我容易委屈、莫名想哭，心里壓抑難受

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9. 我經(jīng)常否定自己，覺得自己沒有價值

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10. 我對未來感到迷茫，看不到希望

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11. 我不想與人交流，更喜歡獨自待著

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12. 我學習動力不足，有不想上學的想法

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第三部分：焦慮煩躁情緒（計分題9?16）

13. 9. 我容易緊張心慌，坐立不

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14. 我容易胡思亂想，反復內耗

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15. 我脾氣變差，一點小事就煩躁易怒

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16. 我害怕考試，擔心成績退步

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17. 我很在意別人的評價，害怕被同學議論

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18. 我壓力很大，很難放松下來

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19. 睡前容易反復想事情，難以平靜

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20. 我的情緒起伏大，時好時壞

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第四部分：睡眠與軀體身心狀態(tài)（計分題17?22）

21. 我入睡困難，失眠多夢

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22. 我容易早醒，睡醒之后依舊疲憊

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23. 我經(jīng)常頭暈乏力，精神狀態(tài)差

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24. 會莫名出現(xiàn)胸悶、心慌等身體不適感

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25. 我的食欲出現(xiàn)明顯變化，要么吃不下，要么暴飲暴食

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26. 和之前相比，我的身心狀態(tài)明顯變差

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第五部分：人際與家庭壓力（計分題23?28）

27. 和同學相處感到緊張，時常覺得孤獨

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28. 我刻意回避社交，不愿融入集體

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29. 和家人溝通不暢，經(jīng)常發(fā)生爭吵

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30. 家庭氛圍壓抑，給我?guī)砗艽笮睦韷毫?/legend>

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31. 得不到家長理解，經(jīng)常被批評否定

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32. 家庭變故、家庭矛盾影響我的心情和學習

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第六部分：學習適應情況（計分題29?32）

33. 上課難以集中注意力，經(jīng)常走神發(fā)呆

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34. 畏懼學習，拖延逃避作業(yè)

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35. 成績大幅波動，讓我感到焦慮自卑

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36. 學習壓力已經(jīng)超出我可以承受的范圍

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第七部分：求助意愿（不計分）

37. 當你心理壓力大的時候，你會怎么做？

A.主動找心理老師、家長傾訴B.需要他人主動來關心我C.習慣自己默默承受D.不愿意溝通，封閉自己

38. 你希望獲得哪些方面的幫助？（可多選）

A.情緒疏導，學習減壓方法B.緩解考試焦慮，學習方法指導C.改善親子溝通D.人際交往方面的指導E.暫時不需要幫助F.其他：

第八部分：開放問答題（選填）

39. 如果近期你遇到家庭變故、情緒崩潰、睡眠問題、成績驟降、人際矛盾等困擾，可以簡單寫下：

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