西寧七中文博校區(qū) 中學(xué)生心理健康狀況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)，你好！為了了解當(dāng)前中學(xué)生的心理健康狀況，我們開展了這次匿名問卷調(diào)查。本次調(diào)查所有信息都會嚴(yán)格保密，請你根據(jù)自己的真實(shí)情況填寫。感謝你的支持與配合！

1. 你的姓名：

2. 你的性別

男女

3. 你所在的年級

初一初二初三

4. 你所在的班級

1班2班3班4班5班6班7班8班9班10班

5. 你的出生日期

6. 你是否為獨(dú)生子女

是否

7. 你的家庭結(jié)構(gòu)是

雙親家庭單親家庭重組家庭其他

8. 請根據(jù)你過去一周的實(shí)際情況，選擇最符合你的選項(xiàng)

沒有或少有
有時(shí)有
相當(dāng)多時(shí)間有
絕大部分或全部時(shí)間都有

我覺得比平常容易緊張和著急

我無緣無故地感到害怕

我容易心里煩亂或覺得驚恐

我覺得我可能將要發(fā)瘋

我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸

我手腳發(fā)抖打顫

我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱

我感覺容易衰弱和疲乏

我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著

我覺得心跳得很快

我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱

我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的

我呼氣吸氣都感到很困難

我手腳麻木和刺痛

我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/div>

我常常要小便

我的手常常是潮濕寒冷的

我對睡眠很不滿意

我做噩夢

9. 請根據(jù)你過去兩周的實(shí)際感受，選擇最符合你的選項(xiàng)

完全不符合
有點(diǎn)符合
基本符合
完全符合

我感到悶悶不樂，情緒低沉

我對什么事情都提不起興趣

我晚上睡眠不好

我吃得比平常少

我感到一天到晚心情不好

我感到做什么事情都力不從心

我對未來感到?jīng)]有希望

我認(rèn)為如果我死了別人會過得更好

我感到自己說話比平時(shí)慢了很多

我感到心跳加快，胸悶不舒服

我感到很冷

我感到呼吸不暢

我感到口干

我感到皮膚瘙癢

我感到肌肉酸痛

我感到腰背疼痛

我感到疲勞

我感到自己沒有什么用

10. 請你根據(jù)過去三個(gè)月的學(xué)習(xí)生活情況，選擇最符合你實(shí)際情況的選項(xiàng)

從未
偶爾
經(jīng)常
總是

我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重

我對考試感到擔(dān)心

我擔(dān)心自己的成績不夠好

我擔(dān)心考不上理想的學(xué)校

我感到時(shí)間不夠用

我擔(dān)心和同學(xué)相處不好

我害怕老師批評

我擔(dān)心父母對我不滿意

我感到壓力很大

我覺得自己應(yīng)付不了現(xiàn)在的壓力

11. 請根據(jù)你最近一個(gè)月的實(shí)際情況，對以下描述選擇符合程度

沒有
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重

神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)

頭暈或暈倒

胸痛

呼吸困難

對事物不感興趣

感到孤獨(dú)

感到苦悶

過分擔(dān)憂

對完成任務(wù)沒有把握

感到緊張

坐立不安

難以入睡

感到對什么都沒有興趣

思維變慢

感到自己沒有價(jià)值

記憶力差

注意力不集中

容易煩惱和激動(dòng)

胃口不好

12. 你認(rèn)為你和班級同學(xué)的關(guān)系怎么樣

非常不好，幾乎沒有朋友不太好，只有一兩個(gè)朋友一般，有幾個(gè)關(guān)系不錯(cuò)的朋友比較好，大部分同學(xué)都愿意和我相處非常好，和同學(xué)們相處都很融洽

13. 你和同班同性同學(xué)的相處情況如何

幾乎不怎么來往很少來往，關(guān)系一般經(jīng)常來往，關(guān)系不錯(cuò)經(jīng)常來往，關(guān)系很好

14. 你和同班異性同學(xué)的相處情況如何

幾乎不怎么來往很少來往，關(guān)系一般經(jīng)常來往，關(guān)系不錯(cuò)經(jīng)常來往，關(guān)系很好

15. 你遇到不開心的事情時(shí)，通常會向同學(xué)傾訴嗎

從來不會，都是自己憋著很少會，只有特別信任的同學(xué)才會說偶爾會，遇到合適的機(jī)會會說經(jīng)常會，遇到事情就會找同學(xué)傾訴

16. 你和你的父親關(guān)系怎么樣

非常不好，幾乎不說話不太好，很少交流一般，有事才會交流比較好，平時(shí)交流不多但關(guān)系不錯(cuò)非常好，經(jīng)常溝通，無話不談

17. 你和你的母親關(guān)系怎么樣

非常不好，幾乎不說話不太好，很少交流一般，有事才會交流比較好，平時(shí)交流不多但關(guān)系不錯(cuò)非常好，經(jīng)常溝通，無話不談

18. 你和父母平時(shí)會聊你的心事嗎

幾乎從來不會很少會有時(shí)候會聊經(jīng)常會聊

19. 你覺得父母理解你嗎

完全不理解不太理解一般比較理解非常理解

20. 你和你的班主任關(guān)系怎么樣

非常不好，很害怕班主任不太好，不怎么喜歡班主任一般，沒什么太多接觸比較好，班主任比較關(guān)心我非常好，班主任很理解我，愿意和他溝通

21. 你有沒有關(guān)系特別好的知心朋友

沒有有1個(gè)有2-3個(gè)有3個(gè)以上

22. 你平時(shí)休閑時(shí)間主要和誰一起度過

家人同學(xué)朋友網(wǎng)友自己一個(gè)人其他

23. 你參加班級集體活動(dòng)的頻率是

幾乎不參加很少參加偶爾參加經(jīng)常參加每次都參加

24. 你覺得在學(xué)校里能找到歸屬感嗎

完全找不到不太能找到一般基本能找到完全能找到

25. 你對目前的師生關(guān)系滿意程度

非常不滿意

非常滿意

26. 你對目前和同學(xué)之間的人際關(guān)系滿意程度

非常不滿意

非常滿意

27. 你對目前和父母之間的親子關(guān)系滿意程度

非常不滿意

非常滿意

28. 你目前談戀愛了嗎

沒有，從來沒有談過沒有，但正在暗戀別人談過，現(xiàn)在分手了正在談

29. 除了正常上課你每天的學(xué)習(xí)時(shí)長大概是

6小時(shí)及以下6-8小時(shí)（含8小時(shí)）8-10小時(shí)（含10小時(shí)）

30. 你對自己目前的學(xué)習(xí)成績滿意嗎

非常不滿意不滿意一般滿意非常滿意

31. 你認(rèn)為目前學(xué)習(xí)給你帶來的壓力大嗎

完全沒有壓力壓力很小壓力一般壓力比較大壓力非常大

32. 你平均每周的體育鍛煉次數(shù)是

幾乎不鍛煉1-2次3-4次5次及以上

33. 你每天晚上的平均睡眠時(shí)間大概是

6小時(shí)及以下6-7小時(shí)（含7小時(shí)）7-8小時(shí)（含8小時(shí)）8小時(shí)以上

34. 你是否經(jīng)常玩網(wǎng)絡(luò)游戲

幾乎不玩偶爾玩每周玩幾次幾乎每天都玩

35. 你對自己未來的發(fā)展有明確的目標(biāo)嗎

完全沒有目標(biāo)有模糊的方向有比較明確的目標(biāo)有非常清晰明確的目標(biāo)

36. 你對自己未來感到有希望嗎

完全沒有希望不太有希望一般比較有希望充滿希望

37. 你的民族是

漢族藏族回族蒙古族土族撒拉族其他少數(shù)民族

38. 你日常交往的朋友中，包含哪些民族的同學(xué)

漢族藏族回族蒙古族土族撒拉族其他少數(shù)民族

39. 你對和不同民族同學(xué)交往的態(tài)度是

非常愿意主動(dòng)交往，覺得能收獲很多不主動(dòng)但也不排斥，可以正常相處不太愿意和不同民族的同學(xué)深入交往完全不想和不同民族的同學(xué)接觸

40. 請滑動(dòng)條標(biāo)注出你目前感受到的整體壓力程度

完全沒有(0)

非常強(qiáng)烈(10)

41. 請滑動(dòng)條標(biāo)注出你最近一個(gè)月整體的情緒狀態(tài)

完全不開心(0)

非常開心(10)

42. 你目前遇到的最大困擾是什么？你希望獲得哪些方面的幫助？

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