留守兒童心理健康調(diào)查問(wèn)卷

1. 1.你的性別

A.男生B.女生

2. 你的年級(jí)

A.1-3年級(jí)B.4-6年級(jí)C.初中階段

3. 您和父母一起生活的時(shí)間截至目前

A.一直一起生活B.到5歲C.到10歲D.到15歲E.幾乎沒(méi)一起生活過(guò)

4. 父母外出務(wù)工后，您主要和誰(shuí)生活

A.祖父母B.外祖父母C.其他親戚D.自己生活

5. 父母外出務(wù)工情況

A.雙親常年外出B.父親/母親單方外出C.父母均在家務(wù)農(nóng)生活

6. 你平均多久和父母視頻/見(jiàn)面一次

A.每天B.每周1-2次C.每月1-2次D.半年及以上

7. 獨(dú)處時(shí)，你的心理狀態(tài)通常是

A.開(kāi)心放松B.平淡無(wú)感覺(jué)C.孤單失落D.焦慮自卑

8. 遇到不開(kāi)心的事，你會(huì)選擇

A.和家人朋友傾訴B.自己默默消化C.發(fā)脾氣發(fā)泄D.憋在心里不愿

9. 你是否經(jīng)常感到自卑、害怕被同學(xué)冷落

A.從未B.偶爾C.經(jīng)常D.總是

10. 你希望獲得哪些心理陪伴幫助（可多選）

A.專人談心疏導(dǎo)B.趣味心理課堂C.集體團(tuán)建活動(dòng)D.學(xué)業(yè)壓力疏導(dǎo)

11. 你在學(xué)校的人際交往狀態(tài)

A.朋友較多，相處融洽B.有固定好友，圈子較小C.很少交朋友，比較孤僻

12. 您覺(jué)得和同學(xué)相處時(shí)

A.很愉快，能很好融入B.比較愉快,但有時(shí)有小矛盾C.不太愉快,經(jīng)常發(fā)生矛盾D.感覺(jué)被孤立

13. 平時(shí)課余時(shí)間，你最喜歡的藝術(shù)活動(dòng)是？

A.繪畫畫畫 B.唱歌音樂(lè)C.舞蹈D.手工制作E.都不喜歡

14. 你平時(shí)是否有機(jī)會(huì)參加畫畫、音樂(lè)、手工等藝術(shù)課程/活動(dòng)?

A.經(jīng)常有B.偶爾有C.很少D.完全沒(méi)有

15. 你之前有沒(méi)有看過(guò)心理繪本、圖畫故事書?

A.經(jīng)?？?/label>B.偶爾看過(guò)C.只聽(tīng)過(guò)D.從來(lái)沒(méi)有看過(guò)

16. 如果有色彩豐富、有小故事的心理繪本，你愿意閱讀嗎

A.非常愿意B.愿意C.一般D.不愿意

17. 對(duì)于未來(lái)您

A.充滿信心，有明確目標(biāo)B.比較樂(lè)觀，走一步看一步C.有些迷茫，不知道未來(lái)怎樣D.很悲觀，覺(jué)得沒(méi)什么希望

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