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鄉(xiāng)村留守兒童心理健康調查問卷
同學你好!這是一份關于你日常感受和想法的調查問卷，答案沒有對錯之分，請根據你的真實情況填寫，問卷采取匿名方式，所有信息都會嚴格保密，請放心作答。
1. 你目前的就讀階段是
小學一至六年級
初中一至三年級
高中一至三年級
2. 你的父母現(xiàn)在在外地打工嗎
父親在外地，母親在身邊
母親在外地，父親在身邊
父母都在外地
父母都在身邊
3. 你現(xiàn)在和誰一起生活
爺爺奶奶/外公外婆
父親或母親一方
其他親戚
獨自居住
4. 你和在外打工的父母聯(lián)系頻率是
幾乎每天聯(lián)系
每周3-4次
每月1-2次
很少聯(lián)系
5. 你覺得自己的學習成績怎么樣
很好
還不錯
一般
不太好
很差
第二部分 情緒狀態(tài)調查，請根據過去一個月內你的實際情況，選擇最符合的選項
6. 請根據你的實際情況選擇對應選項
從不(1分)
很少(2分)
有時(3分)
經常(4分)
總是(5分)
我覺得和別人比起來自己不夠好
我一個人呆著的時候會感到孤單
我經常感到不開心
我夜里經常睡不著覺
我對很多事情都提不起興趣
我擔心自己會讓別人失望
第三部分 社會支持感受調查，請閱讀每個句子，選擇最符合你真實感受的選項
7. 請根據你的實際情況選擇對應選項
完全不符合(1分)
不太符合(2分)
一般(3分)
比較符合(4分)
完全符合(5分)
遇到困難時，我可以向家人求助
我有幾個可以講心里話的朋友
學校里的老師關心我，愿意幫助我
我覺得自己是被家人朋友在乎的
我在需要的時候能找到人陪我
第四部分 應對方式調查，請閱讀每個句子，選擇最符合你真實感受的選項
8. 請根據你的實際情況選擇對應選項
從不(1分)
很少(2分)
有時(3分)
經常(4分)
總是(5分)
遇到困難的事情，我會想辦法去解決它
我覺得自己有能力做好很多事情
即使不開心，我也可以讓自己重新保持積極的心態(tài)
遇到難過的事情，我會主動找人傾訴
我能平靜面對生活中遇到的不順心
9. 你的性別是
男
女
10. 你的年齡是
請選擇
11. 你的父母每年大概回家?guī)状?/legend>
1次及以下
2-3次
4-6次
7次及以上
12. 你的家庭大概經濟情況是
比較困難，能維持基本生活
一般，夠花還有一點剩余
比較富裕，不需要為錢發(fā)愁
13. 你目前心里有什么煩惱想說一說嗎，如果有的話可以寫在這里
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