伊通一中高二1班家長(zhǎng)信息與家庭教育方式調(diào)查表（家長(zhǎng)版）

所有信息僅用于教育教學(xué)工作，嚴(yán)格保密，感謝您的信任與支持，謝謝！

一、基本信息

1. 學(xué)生姓名:

2. 性別:

男女

3. 民族

4. 家庭住址（現(xiàn)住址）

5. 父親姓名

6. 父親聯(lián)系電話

7. 家庭主要接送人及電話

8. 母親姓名

9. 母親聯(lián)系電話

10. 孩子是否有特殊疾病或過(guò)敏史:

無(wú)有（請(qǐng)注明）

11. 是否農(nóng)村戶口

是否

12. 孩子是否有手機(jī)等電子產(chǎn)品？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，比如有幾個(gè)手機(jī)等

二、您眼中的孩子

13. 電子產(chǎn)品使用情況

從不使用電子產(chǎn)品僅使用通訊類電子產(chǎn)品同時(shí)使用多種類型電子產(chǎn)品每周使用1-3次電子產(chǎn)品每天都使用電子產(chǎn)品每天使用電子產(chǎn)品不超過(guò)1小時(shí)每天使用電子產(chǎn)品超 1 小時(shí)

14.

性格特點(diǎn)（內(nèi)向/外向、開(kāi)朗/文靜、倔強(qiáng)/隨和等）

15.

興趣愛(ài)好與特長(zhǎng)（喜歡什么、擅長(zhǎng)什么、獲獎(jiǎng)情況）

16.

學(xué)習(xí)習(xí)慣（專注力、主動(dòng)性、拖延情況等）

17.

興趣愛(ài)好與特長(zhǎng)（喜歡什么、擅長(zhǎng)什么、獲獎(jiǎng)情況）

18.

學(xué)習(xí)習(xí)慣（專注力、主動(dòng)性、拖延情況等）

四、您的家庭氛圍（請(qǐng)勾選，可多選）

19.

教育方式類型

民主協(xié)商型 — 遇事商量，傾聽(tīng)孩子想法以身作則型 — 注重言傳身教鼓勵(lì)引導(dǎo)型 — 多表?yè)P(yáng)少批評(píng)，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力嚴(yán)格管教型 — 規(guī)則明確，賞罰分明寬松放養(yǎng)型 — 給予較大自主權(quán)，不過(guò)多干涉過(guò)度保護(hù)型 — 習(xí)慣替孩子安排和解決期望較高型 — 對(duì)學(xué)業(yè)和未來(lái)有明確較高目標(biāo)情感溫暖型 — 注重陪伴、談心，關(guān)系親密其他

20.

您認(rèn)為在教育孩子過(guò)程中最大的困惑或挑戰(zhàn)是（您認(rèn)為孩子目前最需要進(jìn)步的是）：

21. 孩子在小學(xué)時(shí)期是否擔(dān)任過(guò)班干部？擔(dān)任過(guò)哪些班干部？新學(xué)期是否有意愿擔(dān)任班干，希望擔(dān)任什么？

感謝您的配合與信任！

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伊通一中高二1班 家長(zhǎng)信息與家庭教育方式調(diào)查表（家長(zhǎng)版）

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