2026年國(guó)慶假期惠州市惠陽區(qū)良井鎮(zhèn)明德小學(xué)學(xué)生返校前14天健康狀況摸排表

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1. 姓名

2. 年級(jí)

3. 現(xiàn)居住地址（詳細(xì)地址至門牌號(hào)）

4. 返校前14天是否有外地旅居史

是否

5. 去向（第3題選“否”則填“無”）

6. 返惠時(shí)間（第3題選“否”則填“無”）

7. 是否有發(fā)熱/關(guān)節(jié)痛/皮疹任一癥狀

發(fā)熱關(guān)節(jié)痛皮疹無癥狀

8. 是否就診

是否

9. 就診結(jié)果（第7題選“否”則填“無”）

10. 填報(bào)人姓名

11. 填報(bào)人聯(lián)系電話

12. 備注

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